Доброкачественные заболевания гениталий

К доброкачественным опухолям относятся фиброма (фибромиома), липома, миксома, гемангиома, лимфангиома, папиллома, гидроаденома.

Фиброма — опухоль соединительнотканного характера. Располагается на широком основании или ножке, не спаяна с окружающими тканями.

Локализуется фиброма чаще в толще одной из больших половых губ, реже в области преддверия влагалища. Характеризуется медленным ростом и может иметь различную консистенцию.

Миома состоит из мышечных волокон. Различают лейомиому (из гладких мышечных волокон) и рабдомиому (из поперечно-полосатых мышечных волокон). Локализуется чаще в толще большой половой губы, имеет плотноэластическую консистенцию, подвижная, не связанная с окружающими тканями.

Фибромиома сочетает в себе элементы фибромы и миомы.

Липома развивается из жировой ткани, иногда с компо­нентом соединительнотканных элементов (фибролипома); локализуется в области лобка или больших половых губ. Имеет мягкую консистенцию, округлую форму; окружена капсулой, относительно подвижная, не спаяна с кожей.

Миксома формируется из остатков мезенхимы, находится в подкожной основе лобка и больших половых губ. Чаще бывает у женщин пожилого возраста.

Гемангиома развивается из сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Различают капиллярную и кавернозную гемангиомы. Чаще находится в области больших половых губ в виде узла, синюшного или красного пятна, несколько возвышающегося над уровнем слизистой оболочки или кожи. Опухоль сравнительно быстро растет и может достигать больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.

Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узелков, часто сливающихся между собой и образующих с синеватым оттенком припухлость мягкой консистенции, в которой могут быть плотные включения.

Доброкачественные опухоли влагалища (миома, фиброма, фибромиома) встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционные образования (кисты), в основном у молодых женщин.

Доброкачественные опухоли и кисты влагалища протекают бессимптомно и обнаруживаются обычно при профосмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни или нагнаиваются. Иногда большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Фибромиома имеет вид одиночного узла, располагающегося на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища; плотная на ощупь, подвижная. Иногда обнаруживают множественные узелки фибромиом. Киста влагалища — округлое образование тугоэластической или мягкой консистенции, безболезненное, располагается обычно на боковых стенках вагины.

Лечение при всех доброкачественных опухолях и кистах влагалища должно быть хирургическим.

Опухолевые заболевания тела матки

Лейомиома матки (фибромиома, фиброма, миома) – гормонозависимая доброкачественная опухоль миометрия, которая развивается из мышечных и соединительнотканных элементов. Миома матки чаще является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) — в шейке.

По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов:

- подбрюшинные (субсерозные) узлы могут иметь широкое основание и ножку. Изменений менструальной функции чаще не вызы­вают. Возникновение болей может быть обусловлено сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки, сдавлением соседних органов или перекрутом ножки узла. При подбрюшинных узлах могут возникнуть различного рода нарушения мочеиспускания (при росте по передней стенке) и дефекации — по задней; рост опухоли из боковых стенок (межсвязочное расположение) приводит к сдавливанию и перегибу мочеточников.

- межмышечные (интрамуральные) узлы о — образования, развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя матки, при этом увеличиваются полость матки и площадь поверхности эндометрия над узлом, нарушается регионарное кровообращение, появляются гиперполименорея или дисменорея.

 - подслизистые (субмукозные) узлы встречаются у каждой 4-й больной. Для клиники характерны длительные и обильные кровотечения, схваткообразные боли внизу живота и пояснице; при некрозе узла появляются жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным запахом. В процессе роста опухолевого узла и постепенного его рождения, сопровождающегося схваткообразными болями, происходит открытие маточного зева и нередко при иссле­довании можно пальпировать нижний полюс опухоли. Рождение подслизистого узла приводит иногда к грозному осложнению — вывороту матки.

Имеются атипичные формы: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, надбрюшинная, парацервикальная, межсвязочная.

При возникновении осложнении (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла) может развиваться картина «остро­го живота».

Диагностика.

1 Бимануальное исследования.

2 Ультразвуковое исследование органов малого таза, которое позволяет установить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру узлов, выявить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков.

3. В отдельных случаях проводится МРТ.

4. Выскабливание полости матки и гистологическое исследование соскобах  (деформация полости матки при субмукозном узле)

5. Гистероскопия применяется для выявления наличия подслизистых фиброматозных узлов, состояния эндометрия, в некоторых случаях - гистеросальпингография. Преимуществом гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, абляции и резекции эндометрия.

6. Диагностическая лапароскопия для дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоль придатков) и для распознавания вторичных изменений в миоме и допплеросонография, используемый для выявления особенностей васкуляризации узлов.

Лечение

1.Гормональная терапия, основной цель которой являются: ослабление или купирование патологических симптомов, замедление или остановка роста опухоли, а также снижение величины кровопотери при выполнении оперативного вмешательства. Применяют агонисты  гонадотропин-рилизинг-гормонов (золадекс (гозерелина ацетат), декапептил (трипторелин), нафарелин и бусерелин).

2. Симптоматическая терапия (гемостатики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты,  антианемические лекарственные средства (препараты железа), седативные препараты).

3.Комбинированная терапия миомы матки  заключается в применении хирургического лечения в виде консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии – использования аГн-РГ.

Показания для комбинированной терапии:

•заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции;

•лейомиома с большим количеством узлов;

•лейомиома с узлами размером более 5 см.

Комбинированная терапия проводится в три этапа

I – 2-4 инъекции аГн-РГ с интервалом в 28 дней;

ІІ – консервативная миомэктомия;

ІІІ – третья инъекция аГн-РГ.

Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения аГн-РГ:

• уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;

• сокращение времени операции;

• уменьшение срока нормализации функциональной массы и размеров матки после выполнения консервативной миомэктомии.

4.Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению миомы

1.Симптомная лейомиома:

• геморрагический синдром – обильные продолжительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии);

• болевой синдром;

• наличие хронической анемизации;

• симптомы сдавления смежных органов.

2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки на 13-14 нед.

3. Наличие субмукозного узла (вызывает обильные кровотечения, которые приводят к стойкой анемизации больной).

4.Подозрение на нарушение трофики узла.

5.Наличие субсерозного узла на ножке.

6. Быстрый рост (на величину, соответствующую 4-5 нед беременности в год и более, особенно в климактерическом или в менопаузальном периоде).

7. Наличие атипичных форм расположения узлов лейомиомы.

8. Лейомиома в сочетании с передраковой патологией эндометрия или яичников, опущением или выпаданием матки.

9. Бесплодие или невынашивание беременности вследствие лейомиомы (необходимо исключить другие факторы, которые могут обусловить эту патологию, и точно оценить расположение узлов).

Виды хирургического лечения:

1. Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции):

а) лапароскопическая миомэктомия;

б) гистероскопическая миомэктомия;

в) лапаротомия с миомэктомией;

г) чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий.

2. Радикальное хирургическое лечение:

а) тотальная гистерэктомия (экстирпация матки):

• лапароскопическая;

• трансвагинальная;

• лапаротомическая.

б) субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки):

• лапароскопическая;

• трансвагинальная;

• лапаротомическая.

5.Эмболизация маточных артерий. Перспективным методом лечения лейомиомы матки является эмболизация маточных артерий, как в качестве хирургического пособия, так и в виде предоперационной подготовки к последующей миомэктомии.

Опухоли яичника.

Кисты яичников - опухолевидные образования яичников, которые занимают ІІ место среди новообразований женских половых органов.

Фолликулярная киста возникает в результате персистенции фолликула, представляет собой тонкостенное одно­камерное образование эластической консистенции, напол­ненное прозрачным содержимым, поверхность ее гладкая. Фолликулярная киста не дает выраженных клинических проявлений, иногда сопро­вождается ноющими болями в гипогастральной области. Возможно самопроизвольное обратное развитие небольших кист; иногда происходит кровоизлияние в полость кисты и разрыв ее капсулы. Диагностика основана на данных би­мануального исследования и ультросонографии. При необ­ходимости уточнения диагноза больную подвергают лапа­роскопии. При небольших размерах кисты у молодых жен­щин целесообразно вначале провести консервативное лечение, направленное на регуляцию эндокринной функции яичников.

Параовариальная киста обычно небольших размеров, овоидной формы, гладкая, ограничена в подвижности. Ха­рактеризуется бессимптомным течением заболевания даже при больших размерах. Диагностика, как правило, не затруднена. Лечение — хирургическое.

Киста желтого тела. Определенную роль в ее развитии могут играть гормональные нарушения и воспалительные процессы. Киста желтого тела обычно имеет небольшие размеры, мягкая, подвижная. Во II фазу менструального цикла наблюдается ее увеличение; иногда она самостоятельно подвергается резорбции. Обычно больные отмечают задержку менструаций, нагрубание молочных желез; объективно выявляется некоторое увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие наружных половых органов. При опухоли в течение 2-3 менструаций больной показано оперативное вмешательство. 

Кистомы яичников. По клиническому течению и морфоло­гическому строению делятся на две большие группы — серозные (цили-оэпителиальные) и муцинозные.

Серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы). Кистомы чаще бывают одностороннми и однокамерными. Величина их различна: от нескольких сантиметров до 30 см и более в диаметре. Содержимое кистомы представляет собой серозную жидкость соломенного цвета.

При обнаружении на внутренней или наружной поверхности серозной кистомы сосочковых разрастаний эти опухоли относят к папиллярным кистомам. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы, прорастать ее стенку с обсеменением брюшины, что созда­ет картину прогрессирующего рака яичника.

Кистомы часто бывают двусторонними и сопровождают­ся асцитом. По классификации ВОЗ, папиллярные кистомы относят к пограничным между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника. Злокачественные превращения пролиферирующих серозных кистом наблюдаются 40-50% случаев.

Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы). Этот вид кистомы встречается во все возрастные периоды жизни женщины, но преимущественно в 50 лет.

Чаще всего это многокамерное образование круглой или овальной формы, с узловатой поверхностью вследствие отпочковывания дочерних кистозных полостей, эластической консистенции, обычно одностороннее. Растет кистома быстро и может достигать гигантских размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое (псевдомуцин). Больные с псевдомуцинозной кистомой, когда она достигает значительных размеров, обычно ощущают тяжесть внизу живота. При бимануальном исследовании в области придатков матки находят образование овальной формы, эластической консистенции, значительных размеров. Асцит возникает редко.

Пролиферирующая псевдомуцинозная кистома может усматриваться как предраковый процесс. Опухоль многокамерная, наружная поверхность ее гладкая, на внутренней имеются сосочковые разрастания. Клиническое течение заболевания  мало  чем  отличается  от  проявлений обычных псевдомуцинозных кистом. Злокачественное пре­вращение псевдомуцинозных кистом наблюдается у каждой третьей больной.

Фиброма яичника представляет собой одностороннее, подвижные, плотное образование с гладкой или бугристой поверхностью, иногда она может достигать больших размеров. Рост опухоли медленный. Нередко при фиброме яичника наблюдаются асцит, гидроторакс, анемия (триада Мейгса), Которые после удаления опухоли исчезают. Диагноз, как правило, устанавливается при морфологическом исследова­нии удаленной опухоли.

Тератома относится к опухолям, развивающимся из зародышевых листков. Различают зрелую тератому (дермоидная киста), рак или саркому, возникшие из тератомы, тератобластому и дисгерминому.

Дермоидная киста выявляется наиболее часто в возрасте 20-40 лет. Представляет собой одностороннее образование тугоэластической консистенции, с гладкой поверхнос­тью, нередко располагается кпереди от матки. Иногда при пальпации удается определить более плотные участки, которые чередуются с участками эластической консистенции. Рост опухоли медленный. Ножка дермоидной кисты часто подвергается перекруту, что вынуждает к проведению срочной хирургической операции.

Гормонопродуцирующие опухоли. Выделяют: фемини­зирующие (гранулезоклеточные, текаклеточные) и маску­линизирующие (андробластома и др.) опухоли.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) является гормо­нально-активной и продуцирует эстрогены. Опухоль имеет желтую окраску. Размеры опухоли варьируют от микроскопических включений в яичнике до 40 см в диаметре.

Гранулезоклеточные опухоли могут быть как доброка­чественными, так и злокачественными. Злокачественное превращение гранулезоклеточных опухолей наблюдается у 4-25% больных. Злокачественная гранулезоклеточная опухоль — двусторонние плотной консистенции с узлова­той поверхностью малоподвижные образования больших размеров (более 12 см в диаметре). В малом тазу отмечает­ся выраженный спаечный процесс. Нередко при этом про­исходят прорастание капсулы и распространение на сосед­ние органы. Метастазирует опухоль чаще в большой саль­ник, матку, трубы, мочевой пузырь, печень.

Эти опухоли встречаются во все периоды жизни жен­щины, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет.

Клиника. Проявления заболевания зависят от степени гиперэстрогении и возраста женщины. Обычно отмечаются боли внизу живота, увеличение его объема.

У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное половое созревание, возникают маточноe кровотечения, рано появляются вторичные половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впади­нах, увеличение молочных желез. Наружные половые органы соответствуют по своему развитию более старше­му возрасту.

У молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями.

При возникновении гранулезоклеточной опухоли в постменопаузе возникают маточные кровотечения.

При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание отсутствие атрофических изменений наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области при­датков определяется одностороннее, тугоэластическое под­вижное образование.

Текома (текаклеточная опухоль) относится к эстрогенпродуцирующим ново­образованиям.

Клиника. Течение заболевания мало чем отличается от проявления гранулезоклеточной опухоли. Текомы возни­кают в пожилом возрасте (60 лет и старше). В основном опухоли бывают односторонними. Размеры их колеблются от небольших до головки новорожденного. Форма опухоли округлая или овальная, консистенция плотная.

Характерным для этой опухоли является асцит, кото­рый может возникнуть как при доброкачественном, так и при злокачественном течении заболевания.

Андробластома (аденобластома) обладает маскулинизирующим свойством.

Клиника. В клиническом течении маскулинизирующих опухолей можно выделить период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации.

У женщин репродуктивного возраста в начале заболева­ния менструации становятся редкими, скудными и перехо­дят в аменорею. Одновременно наступает атрофия молоч­ных желез, матки, бесплодие, телосложение становится му­жеподобным, наблюдается рост волос на лице, груди, конеч­ностях. На коже лица появляются акне, изменяется тембр голоса, он становится грубым. Появляются гипертрофия клитора, облысение по мужскому типу, снижается или ис­чезает половое чувство. Все эти признаки развиваются в течение нескольких лет, реже быстрее, в течение несколь­ких месяцев. Явления дефеминизации обусловлены избы­точным образованием андрогенов (тестостерона), угнетаю­щих фолликулостимулирующую функцию гипофиза, в ре­зультате чего количество эстрогенов снижается и тем са­мым создаются условия для развития маскулинизации.

При гинекологическом исследовании определяется плотное одностороннее округлой или овальной формы об­разование размером от микроскопического до 30 см в диа­метре.

Андробластома — доброкачественная опухоль, однако в 20-25% случаев она подвергается злокачественному пре­вращению.