Фоновые и предраковые заболевания тела матки (эндометрия)

Клиника. Основными жалобами больных являются: нарушения менструальной функции (или кровянистые выделения из поло­вых путей в менопаузе), болевой синдром или контактные кровяные выделения, жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями. В репродуктивном возрасте больные обычно жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальном периоде, а также до или после менструации. Для всех гиперпластических процессов эндометрия характерны нарушения менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений или циклических ановуляторных менструальноподобных кровотечений. Последние могут создавать иллюзию сохраненной менструальной функции. Субстрат кровотечения, как правило, составляют участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями и очагами некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом. У женщин детородного возраста часто наблюдается бесплодие. В пременопаузальном периоде женщин беспокоят нерегулярные, обильные менструации с последующей длительной кровянистой «мазней» (при полипозе) и кровотечениями (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения. Наиболее характерными жалобами при наличии обменных и эндокринных нарушений являются го­ловные боли, избыточная прибавка массы тела, патологическое оволосение, нарушение сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Диагностика ГПЭ базируется на данных анамнеза, объективного обследования, вспомогательных методов исследования. Обследование больных должно быть комплексным и направлено на выявле­ние характера патологического процесса эндометрия, общих заболеваний, определение гормонального профиля. Целесообразно двухэтапное обследование больных с патологией эндометрия: I этап – в амбулаторных условиях, II этап – более углубленное в стационаре. Объем и характер обследований зависят от возраста больной. Всем больным репродуктивного и пременопаузального периода необходимо в течение 3 мес. проводить обследование по тестам функциональной диагностики, определять количественное содержание гормонов яичника, гипофиза, надпочечников. Параллельно следует произвести рентгенографию черепа и турецкого седла, исследовать цветные поля зрения. Больным при подозрении на склерокистозные яичники или гормонопродуцирующую опухоль яичника производится биконтрастная гинекопельвиография, лапароскопия. Больным с нейроэндокринными нарушениями показано обследование функции печени, щитовидной железы, контроль артериального давления, определение глюкозы крови и сахарной кривой с нагрузкой. ГПЭ в периоде менопаузы чаще развиваются на фоне относительно высокого насыщения организма эстрогенами. Для установления источника патологических кровянистых выделений необходимо тщательно осмотреть наружные половые органы, стенки влагалища, влагалищную часть шейки матки, обратив особое внимание на характер выделений из цервикального канала.

Внедрение ультразвукового исследования в гинекологическую практику позволило косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эха. Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимая срединное положение параллельно внешнему контуру матки. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3-4 мм в 1-й фазе до 12-15 мм - во 2-й фазе цикла. ГЭ обусловливает значительное увеличение этих показателей. Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпластического процесса даже без клинических проявлений. Важное значение имеет и изучение эхоструктуры и размеров яичников при ультразвуковом исследовании, что позволяет уточнить характер их патологии. В норме яичники у женщин репродуктивного возраста выявляются как овальные образования средней эхогенности с четкими контурами, длиной 2,9 см, шириной 2,7 см и переднезадним размером 1,5-1,9 см. Одностороннее увеличение яичников может свидетельствовать о наличии гормонально-активных структур. В постменопаузе яичники, как и матка, подвергаются инволюции и их визуализация существенно затруднена.

Наиболее ценным первичным обследованием является цитологическое исследование эндометрия. Материал из полости матки может быть получен с помощью шприца Брауна, микробраншей, эндозамплера. Полученный материал наносят на предметное стекло, приготовляют тонкий мазок (как при исследовании крови) и отправляют его в цитологическую лабораторию. Основной задачей этого метода является обнаружение и изучение изменений, происходящих в клетках эндометрия: при ГПЭ отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток. Таким образом, цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.

Наиболее достоверным и объективным методом диагностики является гистологическое исследование соскобов из цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном лечебно-диагностическом вы­скабливании. Информативность исследования повышается, если оно проводится под контролем гистероскопии, которая позволяет выявить сопутствующую внутриматочную патологию. Выскабливание эндометрия без гистероскопии приводит к оставлению патологического очага в матке и, следовательно, к ошибочной диагностике. При этом может быть нераспознан своевременно аденоматоз, и даже рак эндометрия и упущены сроки для своевременного оперативного лечения. Неполное удаление эндометрия при выскабливании без гистероскопии может привести к грубой ошибке - установлению в последующем рецидивирующего процесса, что, в свою очередь, может приводить к не всегда оправданному оперативному вмешательству. Гистероскопия позволяет не только более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику, но и проконтролировать результаты корригирующей терапии.

Лечение больных с ГПЭ является индивидуальным и должно предусматривать как комплекс воздействий на эндометрий, так и меры, направленные на устранение ановуляции, а также обязательную коррекцию метаболических нарушений.

У больных с ГПЭ с клиническими проявлениями (менометроррагия) и без них в предменструальном периоде первый этап лечения осуществляют путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем. Дальнейшее лечение гиперпластического процесса зависит от результатов патоморфологического исследования. Сопутствующей гинекологической и соматической патологии и преследует цель предупреждения рецидива заболевания, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает назначение «чистых» гестагенов (норколут, норлютен, примолют-нор, провера и депо-провера, депостат, 12,5 % раствор 17-оксипрогестерона капроната) по контрацептивной или укороченной схеме в течение 6 мес. Для стойкого прекращения менструаций перечисленные средства применяют в непрерывном режиме.  Помимо гестагенов для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных этого возраста успешно применяют даназол (производные 17а-этинилтестостерона) по 400-600 мг ежедневно, гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как следствие - вызывают гиперплазию и атрофию эндометрия. Эффективность даназола и гестринона при лечении гиперпластических процессов высока, в связи с чем их можно рекомендовать к более широкому использованию при этой патологии.

Гормональная терапия назначается только после всестороннего клинического обследования, исключающего рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип эндометрия, аденомиоз, опухоли и опухолевидные образования придатков матки. Гормонотерапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Выбирая методы лечения, необходимо в первую очередь руководствоваться данными гистологического исследования, учитывать выраженность пролиферативных процессов и возраст больной. Если у молодых женщин при всех формах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, направленный на восстановление менструальной и детородной функций, то в пременопаузальном и постменопаузальном периодах расширяются показания к оперативному лечению, так как после наступления менопаузы велика опасность перехода атипической гиперплазии в рак.

1. У больных репродуктивного возраста гормональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию ановуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия.

2. У женщин молодого возраста 2-й этап лечения подразумевает устранение рецидивов ГПЭ с последующим восстановлением овуляторного менструального цикла.

3. В перименопаузальном периоде 2-й этап терапии преследует цель профилактики рецидива гиперпластического процесса с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции или стойким прекращением менструации (для этой цели используют андрогены).

4. Особого внимания заслуживают гиперпластические процессы эндометрия в постменструальном периоде, причиной которых в основном бывают гормональноактивные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гранулезеклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология). Подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия в этом возрасте неоднозначен. Если позволяет соматический статус пациентки, то предпочтение отдают оперативному лечению, при тяжелой экстрагенитальной патологии возможно проведение гормональной терапии.

Для оценки эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 мес. от начала лечения показано контрольное обследование, включающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки, возможно также проведение радионуклидного исследования. Кроме того, после окончания лечения (через 6 мес.) следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией, а у больных с аденоматозными изменениями эндометрия подобное обследование выполняют через 3 и 6 мес. от начала лечения.

Если после проведенного ранее диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и последующей гормональной терапии, у больной вновь диагностирована гиперплазия эндометрия, то следует говорить о его рецидиве. Рецидив ГПЭ свидетельствует скорее всего о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требует расширения показаний к оперативному лечению (электро- или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

Показаниями к хирургическому лечению служат:

1. Рецидивирующая ГЭ на фоне метаболических нарушений, в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

2. Атипическая ГЭ, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

3. Неэффективность гормонотерапии, невозможность наблюдения за больной.

4. Наличие атипической ГЭ у больных старше 50 лет.

Диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами. Все больные с гиперпластическими процессами должны находиться на диспансерном учете с длительностью наблюдения не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения осуществляется через 3 и 6 мес. путем цитологического исследования аспирата из полости матки, динамического эхографического скриниг-контроля, радионуклидного исследования. Динамическое наблюдение должно включать общеклиническое исследование крови, определение глюкозы в крови, регистрацию массы и артериального давления. При назначении эстроген-гестагенных препаратов и андрогенов следует определять протромбиновый индекс, время кровотечения и свертываемость. Больные снимаются с диспансерного наблюдения через 1,5-2 года регулярного менструального цикла или через 1,5-2 года после наступления менопаузы. Наступление стойкой постменопаузы является прогностически благоприятным признаком. Непременным условием для снятия с учета является наличие положительных результатов исследований, контролирующих эффективность лечения.