новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

Арди) или точечных кровянистых корочек (симптом Горчакова).

Сильный зуд при чесотке приводит к расчесам. Экскориации, в свою очередь, являются входными воротами для пиогенной инфекции, которая обусловливает вторичную пиодермию в виде фолликулитов, фурункулов, эктим. В запущенных случаях вторичная пиодермия может доминировать в клинической картине, приводя к диагностическим ошибкам; наиболее выражена она в местах излюбленной локализации чесоточных ходов. Чесотка может осложняться аллергическим дерматитом и микробной экземой.

Атипичные формы. Редкой разновидностью болезни является норвежская чесотка (корковая, крустозная), впервые описанная норвежскими учеными в середине XIX в.; она наблюдается у лиц, страдающих болезнью Дауна, сенильной деменцией, слабоумием, с нарушенной кожной чувствительностью (например, при лепре), иммунной недостаточностью, а также на фоне длительного приема ГКС и цитостатических препаратов. Для норвежской чесотки характерно появление ограниченных или распространенных массивных серовато-грязных или буро-черных сухих корок толщиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 10.3). Корки плотно прикреплены к коже и удаляются с трудом; под ними обнаруживается эрозивная поверхность красноватого цвета, на которой можно увидеть большое количество беловатых подвижных точек (чесоточные клещи). На нижней поверхности наслоений с помощью лупы или при дерматоскопии выявляют извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам.

Высыпания могут распространяться на кожу лица, шеи, волосистой части головы, принимать генерализованный

Паразитарные болезни кожи

РИС. 10.3. Наслоение корок при норвежской чесотке

характер вплоть до развития эритродермии, создавая картину сплошного рогового панциря, затрудняющего движения

иделающего их болезненными. Ограниченные проявления норвежской чесотки могут встречаться на локтях, в кожных складках, местах, не подвергающихся расчесыванию (например, под гипсовыми повязками или на парализованных конечностях). Нередко можно увидеть

ипапуловезикулезные элементы, располагающиеся парно в типичных для чесотки местах.

Кожа у больных норвежской чесоткой сухая, ногти резко утолщены, иногда деформированные, на ладонях и подошвах — гиперкератоз. При ярко выраженной клинической картине зуд слабый или отсутствует, поэтому расчесов нет. Общее состояние больного также не нарушено. Норвежская чесотка высококонтагиозна, причем у бывших в контакте лиц развивается обычная форма заболевания. При отсутствии лечения течение может принять хронический характер.

Частная дерматология

У людей, которые тщательно соблюдают правила личной гигиены и часто моются, в том числе и по роду своей профессиональной деятельности (танцоры, спортсмены, работники горячих цехов и т. д.), может появиться чесотка «чистоплотных». Развитию этой стертой формы чесотки способствует применение различных средств с антипаразитарным действием (мыло с антимикробными и акарицидными свойствами, деготь, керосин, бензин, смазочные масла) или способствующих усиленному шелушению рогового слоя эпидермиса (растворители, лакокрасочные изделия). Для этой формы чесотки характерно отсутствие чесоточных ходов. Из-за частого мытья рук или контакта с перечисленными средствами кисти могут оставаться непораженными. При осмотре выявляются единичные высыпания в виде мелких папул, везикул, кровянистых корочек и расчесов, расположенных на симметричных участках кожи туловища и конечностей. Иногда единственным выраженным симптомом при чесотке «чистоплотных» остается ночной и вечерний зуд. Такая клиническая картина может обусловить диагностические ошибки.

В последнее время все чаще у больных чесоткой диагностируют постскабиозную лимфоплазию, которая развивается на отдельных участках кожи, особо предрасположенных отвечать на внедрение чесоточного клеща и продукты его жизнедеятельности реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Высыпания представлены единичными или множественными плотными папулами размером с горошину, округлых очертаний, синюшно-розового или буровато-крас- ного цвета, с гладкой поверхностью и типичной для чесотки локализацией в подкрыльцовых впадинах, на половых органах, ягодицах, в бедренных складках, на животе. Субъективно больных беспо-

коит зуд. В крови нередко обнаруживается лимфоцитоз.

Папулы появляются на фоне нелеченной чесотки или после лечения и могут персистировать месяцами и даже годами после адекватной противочесоточной терапии. Вместе с тем возможны спонтанный регресс высыпаний и их повторное появление на тех же местах.

Диагноз чесотки ставят на основании клинической картины, эпидемиологических данных и подтверждают лабораторными методами, которые с целью обнаружения возбудителя должны проводиться у каждого больного.

Необходимо помнить, что отрицательные результаты не свидетельствуют об отсутствии у больного чесотки, особенно при наличии типичных клинических проявлений. Лабораторная диагностика чесотки основана на микроскопическом обнаружении клеща, его яиц и продуктов их жизнедеятельности в соскобах с поверхности высыпаний. Материал извлекают иглой под лупой, вскрывая конец чесоточного хода в месте, где видна темная точка — самка. Продвигаясь в направлении чесоточного хода, ее легко извлекают или срезают острой бритвой участок кожи с чесоточным ходом или пузырьком. Клеща помещают на предметное стекло в каплю 10–20% раствора едкого натрия или каплю 40% раствора молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и проводят микроскопическое исследование.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика осуществляется с зудящими дерматозами — АтД, почесухой, педикулезом. Дифференцируют заболевание также с зерновой чесоткой, вызываемой пузатым клещом; чесоткой, вызываемой крысиными, голубиными, лошадиными клещами, развивающейся при попадании на кожу человека клещей от животных и птиц,

РИС. 10.4. Головной педикулез, осложненный пиодермией

видны гниды у темноволосых пациентов. Очень важен семейный анамнез, в том числе если зуд волосистой части головы появляется у других членов семьи.

Лечение. Основная задача — полное и быстрое уничтожение вшей и гнид. Для этой цели используют препараты, действующим веществом которых является пиретроид перметрин. Для одной обработки используют всю упаковку (50 мл), через 5 мин голову моют и ополаскивают с добавлением уксуса. После мытья волосы расчесывают частым гребнем для удаления погибших насекомых.

Для лечения педикулеза используют также 20% водно-мыльную эмульсию или мазь бензилбензоата, которую наносят на 20 мин с последующим мытьем головы.

Применяется и такое давно известное средство, как смесь керосина и растительного масла в равных пропорциях. Ее наносят на волосистую часть голо-

Паразитарные болезни кожи

вы под пленку с последующим мытьем головы, ополаскиванием ее раствором уксуса и расчесыванием частым гребешком, смоченным горячим уксусом (для растворения хитиновой муфты вшей).

Противопаразитарную обработку проводят не только заболевшему, но и всем бывшим с ним в контакте лицам. При осложнении вшивости пиодермией, дерматитом или при экзематизации проводят соответствующее лечение.

Обязательно обрабатывают расчески и головные уборы химическими акарицидными средствами; постельное белье кипятят и проглаживают.

10.2.2. Платяной педикулез

Этиология. Платяной педикулез вызывает платяная вошь. Она серовато-бе- лого цвета и крупнее головной вши: размеры самца 3,5–4 мм, самки — 4–6 мм; поселяется в складках белья, платья, особенно в швах у воротников, рукавов, у пояса, тесно соприкасающихся с телом. Гниды прикрепляются к ткани белья и одежды, особенно шерстяной и льняной, реже — к шелковому белью, а также приклеиваются к пушковым волосам на теле человека. Продолжительность их жизни более 1 мес. При температуре 25–10 °С платяные вши могут голодать 3–7 дней; они очень выносливы и жизнеспособны, поэтому в борьбе с ними необходимы особые дезинфекционные меры.

Клиническая картина. На местах укусов появляются папулезные элементы. Они сопровождаются интенсивным зудом, вызывающим многочисленные линейные расчесы, которые покрываются корочками. Кожа, подвергаясь постоянному расчесыванию, постепенно утолщается, становится лихенифицированной, гиперпигментируется, приобретает грязно-серую окраску (меланодермия); на этом фоне отчетливо заметны беловатые линейные рубцы от старых расчесов.

Г Л А В А

Глава

В результате изучения темы студент должен:

знать:

этиологию и патогенез туберкулеза кожи;

клинические особенности, разновидности, течение и прогноз туберкулеза кожи;

принципы терапии больных туберкулезом кожи;

уметь:

тщательно собирать анамнез больного туберкулезом кожи;

проводить осмотр больного с определением первичных и вторичных элементов;

поставить предварительный диагноз;

объяснить больному суть заболевания и направить его на специфическую терапию.

Туберкулез кожи (tuberculosis cutis) — один из клинических вариантов гранулематозного инфекционного заболевания человека, которое развивается в результате внедрения в кожу возбудителя заболевания — микобактерий туберкулеза. Выделяют 4 основных типа микробактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных.

Этиология. Для человека патогенностью вообще обладают два первых типа, однако в очагах поражения у больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерии человеческого типа.

Эпидемиология. В настоящее время диагноз туберкулезного поражения кожи — явление довольно редкое вследствие его низкого эпидемиологического уровня, однако, по данным статистики, существует тенденция к некоторому росту заболеваемости туберкулезом как в России, так и в странах Европы.

Патогенез. К факторам, способствующим развитию заболевания, относят гиповитаминоз, гормональные дисфункции, патологию нервной системы, иммунодефицитные заболевания, сосудистые нарушения (например, венозный застой), неблагоприятные социально-бытовые

иклиматические условия, наличие инфекционных заболеваний. Все это в целом снижает защитные силы организма

иповышает его восприимчивость к микобактериям туберкулеза.

Пути передачи. Возбудитель туберкулеза может проникать в кожу различными путями. Существует, например, непосредственный экзогенный путь — через поврежденный эпидермис при прямом контакте с больным туберкулезом. Однако основным является эндогенный путь, когда возбудитель гематогенно или лимфогенно заносится в кожу из туберкулезного очага в другом органе самого больного. Возможно также распространение возбудителя «на протяжении» (per continuitatum) — с пораженных туберкулезом близлежащих тканей или органов либо путем аутоинокуляции при контакте с собственной мочой, калом или мокротой.

Частная дерматология

Клиническая картина. Выделяют несколько клинических форм и разновидностей кожного туберкулеза: локализованные (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарный, язвенный туберкулез) и диссеминированные (папулонекротический, индуративный, лихеноидный туберкулез).

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — самая распространенная форма туберкулеза кожи. Клинически она характеризуется образованием специфических бугорков (люпом) тестоватой консистенции, залегающих в дерме, розоватой окраски, с четкими границами, диаметром 2–3 мм. Основной морфологический элемент — бугорок, по структуре представляет собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма). При надавливании предметным стеклом цвет бугорка становится желтовато-ко- ричневым (феномен «яблочного желе»), при надавливании пуговчатым зондом последний легко проваливается вглубь инфильтрата, оставляя углубление в бугорке (симптом Поспелова).

В процессе клинической эволюции бугорки постепенно подвергаются распаду с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных, с мягкими неровными краями, легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки.

Высыпания чаще локализуются на лице, но могут появляться также на туловище, конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого нёба, губ, десен.

Чаще заболевание встречается у женщин. Вульгарная волчанка характеризуется вялым, длительным течением и может трансформироваться в люпус-кар- циному.

Колликвативный туберкулез кожи

(tuberculosis colliquativa, scrofuloderma) (синоним: скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи. Высыпания представлены плотными малоболезненными узлами, залегающими в глубоких слоях кожи, быстро увеличивающимися в объеме (достигают диаметра 3–5 см) и плотно спаянными с окружающими тканями, включая верхние слои дермы. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узлы размягчаются, образуя холодный абсцесс, и вскрываются с выделением через свищевые ходы кровянистого содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими подрытыми краями и желтоватым налетом, с вялыми грануляциями на дне.

После заживления язв остаются характерные «рваные» рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. Скрофулодерма развивается в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатических узлов и по лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза. Чаще поражается область шеи, реже — конечности. Болеют преимущественно женщины.

Бородавчатый туберкулез кожи

(tuberculosis verrucosa cutis) клинически характеризуется безболезненными бугорками красноватого цвета с синюшным оттенком, окруженными перифокальным воспалением и образующими за счет периферического роста очаг с тремя зонами: в центре расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний; ее окружает

периферический воспалительный красноватый ободок.

Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. В части случаев бородавчатый туберкулез можно отнести к профессиональным заболеваниям, т. к. он нередко встречается у рабочих скотобоен, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи (tuberculosis miliaris cutis ulcerosa) возникает как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов — бацилловыделителей. Обычная локализация — слизистые оболочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа.

Высыпания представлены мелкими желтовато-красными бугорками, которые быстро изъязвляются, сливаются, образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном, покрытым желтоватыми узелками (мелкие абсцессы).

Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulo-necrotica) характеризуется диссеминированными полушаровидными мелкими бугорками размером 2–3 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком, в центральной части которых возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку в центре каждого элемента, после отторжения которой остаются характерные вдавленные («штампованные») рубчики (рис. 11.1). Высыпания располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов. Чаще заболевание наблюдается у женщин.

Индуративный туберкулез кожи

(tuberculosis cutis indurativa) (синоним: индуративная эритема Базена) — рас-

Туберкулез кожи

РИС. 11.1. Папулонекротический туберкулез кожи

пространенная форма туберкулеза кожи, по клинической картине напоминающая узелковый васкулит. Основным элементом при индуративной эритеме является плотный, спаянный с кожей малоболезненный узел диаметром 1–3 см. Кожа над ним по мере роста узла становится красноватой с синюшным оттенком. Затем узел подвергается регрессу, оставляя после себя запавший коричневатый участок рубцовой атрофии.

Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, болезненные, вялотекущие, их дно покрыто желто-зеленым налетом. Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе. Чаще болеют женщины.

Лихеноидный туберкулез кожи (tuberculosis lichenoides, cutis lichen scrophulosorum) (синоним: лишай золотуш-

Частная дерматология

ных) представлен милиарными папулами желто-коричневого цвета или цвета неизмененной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при КПЛ. Заболевание чаще поражает кожу туловища, реже — конечностей и лица; высыпания склонны группироваться. Процесс разрешается без следа. Обычно сопровождает туберкулез других органов.

Все описанные формы служат проявлением вторичного туберкулеза, поскольку развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом.

Первичный туберкулез кожи (primaria tuberculosis cutis) в настоящее время встречается крайне редко, главным образом у детей грудного возраста. Клинически представлен на коже первичным туберкулезным аффектом (первичный туберкулезный шанкр). Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2–3 нед. развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит, формирующие первичный туберкулезный комплекс.

При многих формах туберкулез протекает хронически, с обострениями и рецидивами. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже — у пациентов с папулонекротическим туберкулезом. Рецидивирующему течению способствуют недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, устойчивость к ним штаммов микобактерий.

Диагноз туберкулеза кожи ставят по данным анамнеза (указания на пере-

несенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больными), клинической картины, результатов туберкулиновых проб, гистологического и культурального исследования. Иногда прибегают к заражению лабораторных животных (морские свинки). Гистологическая картина специфична: в коже выявляют инфекционные гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами; характерно также наличие гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза и микобактерий в центре гранулемы.

Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, ангиитом кожи.

Лечение включает противотуберкулезную химиотерапию, а также средства, направленные на повышение иммунной защиты и нормализацию обменных нарушений. При выборе препаратов необходимо учитывать устойчивость к ним микобактерий.

Противотуберкулезные препараты по терапевтическому эффекту делят на три группы: наиболее эффективные (изониазид, рифампицин), средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, протионамид/этионамид, пиразинамид, канамицин, флоримицин) и умеренной активности (ПАСК, тибон).

Лечение проводится в 2 этапа. На 1-м этапе назначают не менее 3 препаратов в течение 3 мес., на 2-м применяют 2 препарата ежедневно или 2–3 раза в неделю (интермиттирующий способ). Через 3–4 мес. комбинацию препаратов обычно меняют (для предупреждения формирования лекарственной устойчивости).

В дерматологической практике лечение туберкулеза обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда добавляют пиразинамид. Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК. Основной