новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

а

РИС 4.20. Корки:

а — геморрагическая (кровянистая) — формируется на глубоких ссадинах, язвах; б — гнойная — образуется в результате ссыхания отделяемого гнойничков; в — серозная — образуется при ссыхании серозного экссудата

б

в

бокая ссадина, язва, трещина) (рис. 4.21). По величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи. Свежеобразованные рубцы красного цвета, потом розового и наконец (со временем) белого.

Рубец может располагаться на одном уровне с окружающей кожей, западать, быть втянутым или возвышаться над окружающей кожей (гипертрофический рубец). Рубцы могут возникать и без предшествующего изъязвления кожи.

Атрофия кожи (atrophia) — состояние, при котором кожа представляет собой истонченные, слегка западающие

участки, лишенные нормального кожного рисунка (рис. 4.22).

Атрофия наблюдается при таких заболеваниях, как бляшечная склеродермия, эритематоз и др. Она может развиваться и первично — при нарушении питания (алиментарная атрофия).

Лихенификация (lichenificatio) — уплотнение кожи, возникающее чаще в результате слияния узелков и длительного расчесывания; проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка (рис. 4.23). Лихенификация наблюдается при нейродермите, хронической экземе и ряде других заболеваний.

Вегетации (vegetatio) — разрастания эпителия и сосочкового слоя дермы (рис. 4.24). Они могут иметь вид сгруппированных сосочковых разрастаний, напоминающих цветную капусту (остроконечные кондиломы).

Вегетации могут локализоваться на поверхности папул, эрозий, на дне язвы, особенно при расположении этих элементов в области естественных складок. Они сочны, мягки, ярко-красного цвета, легко кровоточат. Важные условия возникновения вегетаций — наличие выделений и мацерация кожи. Наблюдают-

ся при таких заболеваниях, как вегетирующая пузырчатка, обыкновенная волчанка, актиномикоз, сифилис.

Наличие в локальном статусе первичных морфологических элементов одного вида свидетельствует о мономорфном характере сыпи. При наличии нескольких видов первичных элементов говорят об истинном полиморфизме сыпи (например, одновременно имеются пятна, везикулы, волдыри, пузыри при герпетиформном дерматите Дюринга). При ложном полиморфизме наряду с первичными наблюдаются и вторичные элементы.

Г Л А В

5ПАТОМОРФОЛОГИЯ КОЖИ

После изучения темы студент должен:

знать:

основные патоморфологические процессы в коже при различных дерматозах;

механизмы образования этих изменений;

уметь

по основным патоморфологическим процессам в коже предположить дерматологический диагноз.

Патологические процессы в коже, возникающие при различных дерматозах, складываются из отдельных, более или менее определенных патологических изменений, локализующихся в одних случаях преимущественно в эпидермисе,

вдругих — в дерме или в обоих отделах одновременно.

Патологические процессы в эпидермисе касаются главным образом нарушений кератинизации, дифференцировки клеток эпидермиса, эпидермальных и дермоэпидермальных связей. Это выражается в таких основных патоморфологических изменениях, как акантоз, гиперкератоз, паракератоз и др.

Акантоз — утолщение и увеличение числа рядов шиповатого слоя эпидермиса с удлинением эпидермальных выростов, проникающих иногда глубоко

вподлежащую дерму. В основе акантоза лежит усиление пролиферативной активности клеток базального и супрабазального слоев, что может наблюдаться при псориазе (рис. 5.1). В других случаях,

РИС. 5.1. Акантоз

напротив, замедляется дифференцировка клеток эпидермиса, продолжительность их жизни увеличивается.

Гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса в результате повышенного образования кератина. Это может быть при утолщении зернистого и рогового слоев (рис. 5.2), а также вследствие задержки отшелушивания роговых клеток. Гиперкератоз развивается при многих кожных заболеваниях (например, при псориазе).

Паракератоз — наличие в клетках рогового слоя ядер, отсутствующих в норме. В основе паракератоза лежит нарушение соотношения между пролиферативной активностью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с изменением тканевого гомеостаза. Паракератоз наблюдается при псориазе, экземе, парапсориазе, псориазиформных

ция соединительной ткани, в основе которой лежит накопление кислых мукополисахаридов;

Папилломатоз представляет собой одновременную пролиферацию сосочкового слоя дермы и клеток шиповато-

Г Л А В А

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

основные принципы этиологического, патогенетического и симптоматического лечения;

основные методы современной терапии, применяемые в дерматологии;

средства и методы общей медикаментозной терапии;

средства и принципы топической медикаментозной терапии;

основные методы немедикаментозной терапии;

уметь:

оценить остроту и тяжесть кожного процесса;

назначить адекватные лечебные мероприятия;

применять различные формы лекарственных топических средств, в зависимости от локализации и степени выраженности воспаления;

применять физиотерапевтические процедуры;

составлять прописи всех основных лекарственных форм.

Для выбора оптимальных методов лечения пациента, страдающего заболеванием кожи, необходимо предварительно провести его глубокое и всестороннее обследование, которое позволит выявить характерные особенности или факторы, определяющие развитие конкретной патологии, установить диагноз и возможную связь с заболеваниями внутренних

органов и общими изменениями в организме.

Наиболее важна этиологическая терапия, направленная на устранение причины заболевания (например, лечение микозов противогрибковыми препаратами фунгистатического и фунгицидного действия, влияющими непосредственно на возбудителей болезни). Однако это возможно лишь при дерматозах с четко установленной этиологией.

При целом ряде дерматозов хорошо изучены механизмы развития заболевания, что позволяет провести патогенетическую терапию, направленную на коррекцию отдельных звеньев патологического процесса (например, применение инфликсимаба при псориазе, блокирующего синтез фактора некроза опухоли α (ФНО α), уровень которого при этом заболевании значительно выше нормы). Однако на практике часто приходится прибегать к симптоматической терапии, уменьшающей проявления ведущих симптомов болезни (например, применение антигистаминных препаратов при зудящих дерматозах). Лучшие результаты

влечении кожных болезней достигаются при применении терапии, сочетающей

всебе этиологические, патогенетические и симптоматические средства и методы лечения.

Вуспешном лечении больного, в том числе и дерматологического, важную роль играют этические взаимоотношения врача и пациента. Правильный инди-

Общая дерматология

видуализированный подход к пациенту

вопределенной степени определяет положительный результат всей терапевтической стратегии.

Для лечения заболеваний кожи в основном применяют комплексное лечение, включающее определенные рекомендации по диете и режиму, системное и местное лечение, а также физиотерапевтические мероприятия. При некоторых заболеваниях прибегают к хирургическому вмешательству (например, при иссечении одиночных образований, плохо поддающихся консервативным методам лечения, или при новообразованиях кожи).

Вмежрецидивный период при хронических дерматозах рекомендуют курортотерапию, а при атопическом дерматите и псориазе — климатотерапию (в частности, пребывание в сухом и жарком климате, например в районе Мертвого моря).

Крайне важны выявление и коррекция сопутствующих заболеваний, а также психосоматического статуса с привлечением других специалистов (гастроэнтеролога, эндокринолога, психиатра, хирурга и др.). Излечение сопутствующей патологии зачастую приводит к клинической ремиссии кожного процесса.

Диета при лечении заболеваний кожи имеет очень большое значение,

впервую очередь при аллергических и зудящих дерматозах. В этих случаях необходимо исключить продукты, которые могут спровоцировать обострение заболевания.

Вместе с тем диету назначают практически при всех воспалительных дерматозах в период обострения. Рекомендовано ограничить или исключить из рациона острые, копченые, соленые, жареные, консервированные и экстрактивные продукты (перец, хрен, горчицу, копчености, маринады, кофе, мед, шоко-

лад, цитрусовые), морские деликатесы. При акне и пиодермии резко ограничивают употребление легкоусвояемых углеводов, при розацеа исключают продукты, способствующие расширению сосудов (пряности, копчености), при псориазе ограничивают не только углеводистые, но и жирные продукты, при герпетиформном дерматите Дюринга рекомендована безглютеновая диета и т. д. Во всех случаях категорически запрещается употребление алкогольных напитков, и прежде всего красного вина.

Режим. В дерматологической практике используют лечебный и профилактический режимы, каждый из которых имеет свое значение. Конкретные мероприятия, которые рекомендованы при различных заболеваниях, описаны в последующих главах (раздел «Лечение»).

6.1. Системная медикаментозная терапия

Системная медикаментозная терапия включает практически все основные методы и средства, имеющиеся в арсенале современной клинической медицины: антибактериальные, противогрибковые, противовирусные, десенсибилизирующие, гормональные препараты, хинолины, цитостатики и иммуносупрессоры, ретиноиды, биологические препараты, неспецифические противовоспалительные препараты, витамины, иммунокорректоры, ферменты, биогенные стимуляторы, психотропные средства и др.

6.1.1. Антибактериальные средства

К антибактериальным средствам относятся прежде всего антибиотики, которые применяют при гнойничковых заболеваниях кожи (пиодермиях) и ИППП, а также при туберкулезе, лейшманиозе, лепре, остром лихеноидном парапсориазе, ангиитах, саркоидозе кожи, болезни