новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

После изучения темы студент должен:

Эпидемиология. В 90-е г. прошло-

знать:

го столетия в России отмечался резкий

этиологию, патогенез, эпидемиоло-

подъем

заболеваемости сифилисом

гию сифилиса;

(в 1997 г. регистрировалось 227 случаев

классификацию и клиническую кар-

на 100 тыс. населения). Этому способ-

тину сифилиса;

ствовали экономическая нестабильность,

основные методы лабораторной ди-

миграционные процессы в стране, сни-

агностики;

жение уровня жизни, алкоголизм, нарко-

принципы лечения сифилиса;

мания, потеря нравственных ориентиров,

меры личной и общественной про-

«сексуальная революция» как следствие

филактики сифилитической инфек-

процессов демократизации, распростра-

ции;

нение

проституции и нестандартных

уметь:

половых ориентаций, разрушение про-

правильно собрать эпидемиологиче-

филактической системы при ИППП, не-

ский анамнез;

достаточное санитарное просвещение,

провести осмотр больного;

самолечение или лечение без участия

определить элементы сыпи;

специалистов-дерматовенерологов, бес-

поставить предварительный клини-

контрольная продажа трепонемоцидных

ческий диагноз сифилиса;

средств. В настоящее время ситуация

уметь подтвердить диагноз сифили-

значительно улучшилась: отмечается

са лабораторным путем и оценивать

снижение заболеваемости сифилисом,

результаты серологических реакций;

хотя ее уровень составляет 20 случаев на

составить план ведения больного

100 000 населения.

и проведения противоэпидемиче-

Этиология. Возбудитель — бледная

ских мероприятий;

трепонема (Treponema pallidum); была

уметь определить излеченность.

открыта в 1905 г. Ф. Шаудинном и Е. Гоф-

Сифилис — инфекционное заболе-

фманном. Свое название она получила

вание человека, вызываемое бледной

вследствие более слабой (чем другие

трепонемой (Treponema pallidum); пере-

трепонемы и спирохеты) окрашиваемо-

дается преимущественно половым пу-

сти анилиновыми красками, слабой све-

тем и характеризуется прогредиентным

топреломляемости. Трепонема имеет

течением с периодизацией клинических

форму спирали из 8–14 завитков, слегка

симптомов и поражением кожи, слизи-

суживающуюся к концам. Длина каждого

стых оболочек, нервной системы, вну-

завитка — около 1 мкм. Длина всей тре-

тренних органов и опорно-двигательного

понемы зависит от количества завитков,

аппарата.

а ширина ее — от 0,2 до 0,25 мкм. Для

Сифилис

платках она остается подвижной в тече-

чается нечасто. Редкостью являются так-

ние нескольких суток).

же случаи бытового заражения при поль-

Оптимальный рН для бледной тре-

зовании общими предметами обихода,

понемы 7,4. Кислая и щелочная среда

посудой, зубными щетками, сигаретами.

действуют на нее губительно: в пене

Они встречаются преимущественно при

хозяйственного мыла трепонемы мгно-

бытовом контакте детей с родителями,

венно утрачивают подвижность и вскоре

у которых имеются заразные высыпа-

растворяются. Во влагалищном секре-

ния на коже или слизистых оболочках.

те (обычно он имеет кислую реакцию)

Отдельно выделяют профессиональный

трепонемы сразу теряют подвижность.

путь заражения (заражение персонала

Этим, по-видимому, объясняется край-

лабораторий, работающего с кровью и с

няя редкость локализации твердого шан-

зараженными экспериментальными жи-

кра на стенках влагалища.

вотными, а также акушеров-гинекологов,

Условия и пути заражения. Блед-

хирургов, стоматологов, патологоанато-

ная трепонема попадает в организм че-

мов при выполнении профессиональных

ловека через поврежденную кожу (при

обязанностей, медицинских сестер при

наличии даже микротравмы) или слизи-

взятии проб крови).

стые оболочки. Важное условие зараже-

Заражение

может происходить

ния сифилисом — наличие в материале

трансплацентарно (передача инфекции

от больного достаточного числа виру-

от больной матери плоду через плацен-

лентных трепонем, поэтому риск заболе-

ту, ведущая к развитию врожденного си-

вания у неоднократно вступавших в по-

филиса) после формирования плаценты

ловую связь с больным сифилисом с ак-

на 4–5-м месяце беременности, а также

тивными проявлениями в несколько раз

трансфузионно при переливании крови

больше, чем при однократном и крат-

от донора, больного сифилисом в любой

ковременном половом контакте.

стадии, здоровому человеку, однако это

Заражение сифилисом происхо-

возможно в основном при прямом пере-

дит контактным путем (прямой контакт)

ливании крови. Чаще такое заражение

с больным человеком или через пред-

происходит среди наркоманов, пользу-

меты (непрямой контакт). Основным пу-

ющихся одним шприцем и иглой. При

тем заражения сифилисом по-прежнему

трансфузионном пути передачи возбуди-

остается половой (прямой контактный),

тель сразу попадает в кровь и заболева-

на который приходится до 95–97 % слу-

ние, минуя первичный период, начинает-

чаев. При этом заражение сифилисом на-

ся со вторичных высыпаний («обезглав-

блюдается примерно в половине из них,

ленный» сифилис).

чему способствуют целостность кожных

Источником

заражения является

покровов, характер и локализация си-

больной сифилисом человек в любом

филидов, единичные половые контакты

периоде заболевания. Наиболее заразны

и, вероятно, защитное действие трепо-

больные в первичном и вторичном пери-

немоцидных субстанций (предположи-

одах сифилиса с активными его проявле-

тельно мукополисахаридов) у некоторых

ниями на коже и слизистых оболочках,

людей.

особенно если сифилитические высыпа-

Возможно заражение и неполовым

ния имеют эрозированную, мокнущую

путем, например при поцелуе или укусе,

поверхность (в их отделяемом содер-

если во рту больного находятся эрозив-

жится большое количество вирулентных

ные папулезные сифилиды, но это встре-

трепонем). Заразительность третичных

Сифилис

значительного уровня (инкубационный

обусловленной сменой активных про-

период и первые 10 дней первичного

явлений болезни и скрытых периодов,

периода) или уже резко понизилась (при

и постепенным, последовательным из-

длительном третичном периоде, когда

менением клинического и патогистоло-

количество бледных трепонем умень-

гического вида поражений (патоморфоз),

шается и напряженность инфекционно-

принимающих по мере развития заболе-

го иммунитета резко снижается). Тогда

вания все более тяжелый характер.

у больного с уже имеющимися бугорко-

Как уже отмечалось, риск зараже-

выми или гуммозными сифилидами при

ния сифилисом при половом контакте

поступлении в организм «новой порции»

с больным составляет в среднем 45–

бледных трепонем появляется твердый

50 %. Если инфицирование произошло,

шанкр.

возможно несколько вариантов разви-

С состоянием инфекционного имму-

тия болезни. Чаще наблюдается «клас-

нитета связано волнообразное течение

сическое» течение инфекции, в котором

сифилиса, это наиболее выражено во

выделяют 4 периода: инкубационный,

вторичном периоде. При первых высыпа-

первичный, вторичный, третичный. Реже

ниях вторичных сифилидов количество

возможны длительно бессимптомное

бледных трепонем в организме наиболь-

течение сифилиса и «случайная» его ди-

шее. В этой связи нарастает напряжен-

агностика в стадии позднего скрытого

ность инфекционного иммунитета, ре-

сифилиса или в стадии позднего нейро-

зультатом становится гибель трепонем,

или висцеросифилиса. Теоретически до-

что приводит к угасанию сифилидов. На-

пускается и самоизлечение.

ступает скрытый период вторичного си-

Самыми частыми клиническими

филиса. Некоторые трепонемы сохраня-

проявлениями сифилиса служат высы-

ют жизнеспособность в лимфатических

пания на коже и слизистых оболочках

узлах. С уменьшением количества блед-

(сифилиды). В разные периоды сифили-

ных трепонем снижается напряженность

са набор сифилидов представляет со-

инфекционного иммунитета, поэтому

бой разные морфологические элементы

они снова могут интенсивно размножать-

сыпи, появление которых обусловлено

ся, и возникает манифестный рецидив

проникновением в кожу и слизистые

заболевания. Таким образом, трепонемы

оболочки бледных трепонем.

под влиянием инфекционного иммуни-

Инкубационный период (с момен-

тета исчезают, а инфекционная сенсиби-

та внедрения в организм бледной тре-

лизация нарастает, в частности, количе-

понемы до появления первого клини-

ство высыпаний при рецидивах вторич-

ческого симптома — твердого шанкра)

ного сифилиса уменьшается, а размеры

длится обычно 20–40 дней. Иногда он

их увеличиваются. Наивысшего уровня

сокращается до 8–15 дней (при мас-

сенсибилизация достигает в третичном

сивном инфицировании, что проявляет-

периоде, когда бледных трепонем в ор-

ся множественными или биполярными

ганизме немного. Именно в этом пери-

шанкрами, а также при суперинфекции

оде ответная реакция тканей протекает

в виде «последовательных шанкров», или

по типу феномена Артюса с формирова-

«шанкров-отпечатков») или удлиняется

нием инфекционной гранулемы.

до 3–5 мес. (при тяжелых сопутствую-

Течение сифилиса продолжается

щих заболеваниях, у людей пожилого

у нелеченых больных годы и десятиле-

возраста, после лечения малыми дозами

тия и отличается волнообразностью,

антибиотиков по поводу интеркуррент-

Сифилис

сифилис первичный серонегатив-

нит возникает обычно через 7–10 дней

ный;

после появления твердого шанкра. По-

сифилис первичный серопозитив-

следний представляет собой

весьма

ный;

характерную эрозию или язву. Однако

сифилис вторичный cвежий;

вначале на месте внедрения трепонем

cифилис вторичный рецидивный;

появляется розово-красное пятно, кото-

сифилис вторичный латентный;

рое в результате отложения клеточного

сифилис третичный активный;

инфильтрата в течение нескольких дней

сифилис третичный латентный;

трансформируется в полусферическую

сифилис латентный (скрытый) серо-

папулу плотной консистенции. Вскоре

позитивный ранний;

после появления папулы покрывающий

сифилис латентный (скрытый) серо-

ее эпидермиc вследствие специфиче-

позитивный поздний;

ского поражения сосудов подвергается

сифилис врожденный ранний;

распаду, что приводит к образованию

сифилис врожденный поздний;

эрозии или язвы.

сифилис врожденный латентный;

Основные клинические признаки ти-

нейросифилис;

пичного твердого шанкра: эрозия (язва)

висцеральный сифилис.

при отсутствии островоспалительных яв-

лений; одиночность; правильные (окру-

22.1. Первичный сифилис

глые или овальные) очертания с четкими

Клиническая картина. Первичный

границами; величиной до 1 см. Эрозия

приподнята над окружающей здоровой

сифилис характеризуется развитием

кожей (слизистой оболочкой); с гладким

на месте внедрения бледных трепонем

блестящим (лакированным) дном и по-

твердого шанкра (ulcus durum — первич-

логими (блюдцеобразными) краями; си-

ная сифилома) и регионарного лимфа-

нюшно-красным цветом дна; скудным

денита. Иногда между шанкром и увели-

серозным отделяемым. Одним из важ-

ченными регионарными лимфатически-

ных диспластических признаков явля-

ми узлами можно видеть и пальпировать

ется плотноэластический пластинчатый

тяж регионарного лимфангита. Таким

(хрящевидный) инфильтрат в основании

образом, клинические проявления пер-

и отсутствие субъективных ощущений

вичного периода сифилиса представлены

(рис. 22.1).

твердым шанкром, регионарным лимфа-

Разновидности

твердого

шан-

денитом, регионарным лимфангитом.

кра. Наряду с описанной классической

В конце первичного периода появ-

формой твердого шанкра встречаются

ляется полиаденит. Иногда наблюдаются

различные отклонения в одном или не-

общие явления гриппоподобного харак-

скольких его признаках, что создает до-

тера: головная, костно-суставные и мы-

вольно многочисленные разновидности

шечные боли, общая слабость, бессонни-

первичной сифиломы. Множественные

ца, повышение температуры тела.

шанкры встречаются

довольно

редко

Твердый шанкр (от фр. chancre —

(примерно у 1/5 больных). Их появление

язва) чаще сохраняется до начала вто-

объясняется наличием у больного в мо-

ричного периода и вскоре заживает,

мент заражения многочисленных мел-

иногда остается и после появления гене-

ких нарушений целостности кожи или

рализованной сыпи (несколько недель).

слизистой оболочки. Такие шанкры в ос-

Сопутствующий регионарный лимфаде-

новном находятся в одной стадии разви-

Венерология

нитально на любом участке кожного по-

крова и слизистых оболочек (например,

на губах, языке, молочных железах, паль-

цах рук).

Частой локализацией

первичной

сифиломы является слизистая оболоч-

ка рта (губы, десны, язык, мягкое нёбо,

миндалины). Шанкры, расположенные

одновременно в области гениталий и за

их пределами, называют биполярными.

На соприкасающихся поверхностях кожи

или слизистой оболочки возможна пере-

РИС. 22.1. Твердый шанкр

вивка бледных трепонем с имеющегося

твердого шанкра, что приводит к форми-

рованию нового шанкра. Такие шанкры

называют шанкрами-отпечатками.

тия. Если инфицирование происходило

Патогистологические

изменения

в области твердого шанкра и их эволю-

в разное время (например, в результате

ция характерны для продуктивно-ин-

повторных половых контактов с интер-

фильтративного воспаления. К ати-

валом несколько дней), то шанкры будут

пичным

твердым шанкрам относят

появляться в разные сроки и различаться

индуративный отек, шанкр-амигдалит

степенью зрелости — так называемые

и шанкр-панариций.

последовательные шанкры.

При

специфическом

поражении

Гигантские твердые шанкры (2–3 см

многочисленных небольших лимфати-

и более) обычно располагаются в местах

ческих сосудов кожного покрова или

отложения подкожной жировой клетчат-

слизистых оболочек половых органов

ки: в области лобка, живота. Карликовый

формируется атипичный твердый шанкр

твердый шанкр отличается крайне малы-

в виде индуративного отека. Поражен-

ми размерами — 1–3 мм, однако в нем

ный участок кожи или слизистой обо-

обнаруживаются все характерные при-

лочки при этой атипичной разновид-

знаки первичной сифиломы.

ности шанкра не меняет окраску либо

Локализация твердого шанкра зави-

приобретает (часто) темно-красный

сит от пути заражения больного сифи-

цвет различной интенсивности с воз-

лисом. При половом заражении он, как

можно бурым, синюшным или фиоле-

правило, возникает на половых органах

товым оттенком. Индуративный отек

или на прилегающих участках (лобок,

возникает обычно на половых губах или

живот, внутренняя поверхность бедер,

на крайней плоти. Пораженный участок

промежность, область заднего прохода).

увеличивается в 2–4 раза, становится

Шанкры на шейке матки встречаются

плотным. При пальпации определяется

у 12 % больных женщин. В связи с этим

деревянистая консистенция, а при на-

большое значение приобретает осмотр

давливании пальцем углубление не об-

женщин при подозрении на сифилис

разуется. Характерны безболезненность

с помощью влагалищного зеркала. В не-

поражения и отсутствие островоспали-

которых случаях при половом заражении

тельных явлений, что отличает индура-

твердый шанкр располагается экстраге-

тивный отек от процессов типа барто-

Венерология

выражается

в своеобразном увеличе-

нии и уплотнении ближайших к шанкру

лимфатических узлов. Очень редко со-

путствующий регионарный лимфаде-

нит может быть слабовыраженным или

отсутствует. При локализации твердого

шанкра на половых органах характерным

изменениям подвергаются паховые лим-

фатические узлы: они увеличены до раз-

меров фасоли, мелкой сливы или голу-

биного яйца; плотные, не спаяны между

собой и с окружающими тканями, под-

вижны, овоидной формы, совершенно

безболезненны; при пальпации пружи-

нят. Кожа над ними не изменена. Харак-

РИС. 22.2. Твердый шанкр, осложненный фа-

терно, что увеличивается не один лим-

геденизмом

фатический узел, а группа узлов с одним

наиболее крупным и другими поменьше.

крозу его тканей. Развивается гангрено-

Склераденит может быть как двусторон-

ним, так и односторонним. Сифилитиче-

зный шанкр, для которого характерны

ский склераденит никогда не нагнаива-

крупные размеры, глубокий язвенный

ется и не вскрывается. Иногда больные

дефект и наличие гнойно-некротиче-

первичным

сифилисом обращаются

ских корок, иногда плотного струпа чер-

к врачу с жалобой только на увеличение

ного цвета. При вторичном инфициро-

лимфатических узлов, причем шанкр

вании твердого шанкра некротический

они могут не заметить в связи с малодо-

распад может выходить за его пределы,

ступной или недоступной наружному ос-

поражая здоровые ткани — возника-

мотру локализацией (эндоуретральный,

ет фагеденический шанкр (рис. 22.2).

анальный шанкр, небольшие шанкры

Этим он отличается от гангренозного,

на женских половых органах). Лечение

при котором некроз ограничивается

антибиотиками в инкубационном пери-

пределами шанкра. Некроз при фагеде-

оде сифилиса по поводу каких-либо со-

ническом твердом шанкре, распростра-

путствующих заболеваний может приве-

няясь по периферии и в глубину, приво-

сти к тому, что регионарный лимфаденит

дит к обширным разрушениям полово-

может возникнуть раньше, чем твердый

го члена, заканчивающимся порой его

шанкр.

спонтанной ампутацией.

Специфический регионарный лим-

Симптомы первичного сифилиса

фангит (синоним: склерангит) пред-

в виде регионарного лимфаденита, лим-

ставляет собой менее постоянный, но

фангита и полиаденита связаны с реак-

характерный признак первичного сифи-

цией лимфатической системы на блед-

лиса. Поражается лимфатический со-

ные трепонемы.

суд на протяжении от твердого шанкра

Регионарный лимфаденит (сино-

до близлежащих лимфатических узлов.

ним: регионарный склераденит) являет-

Он прощупывается в виде плотноэласти-

ся вторым обязательным клиническим

ческого безболезненного шнура, иногда

симптомом первичного сифилиса. Он

по ходу с утолщениями. Лучше всего тяж