новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

Частная дерматология

ных поверхностях предплечий, тыльной поверхности кистей, ладонях, концах пальцев.

Поражения кожи при СКВ более разнообразны и распространены, чем при интегументной форме. Помимо изменений, характерных для кожных форм красной волчанки, при СКВ можно наблюдать диффузную алопецию, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу многоформной экссудативной эритемы (синдром Роуэлла), уртикарный ангиит, папулонекротические и геморрагические поражения кожи, распространенное сетчатое и ветвистое ливедо, пурпуру, буллезные высыпания, телеангиэктазии, общую сухость кожи, пигментации, усиленное ороговение кожи ладоней и подошв (кератодермия), различные изменения ногтей (ониходистрофия).

На ладонной поверхности концов пальцев рук (дистальных концевых фалангах) могут появляться васкулиты (капилляриты), на коже ногтевых валиков — телеангиэктазии, на ладонях — эритема; а в области кистей, стоп и коленных суставов — акроцианоз.

У 30–80 % больных на слизистой оболочке полости рта (нёбо, щечная поверхность, десны) возникают эрозии, покрытые кровянисто-гнойным налетом. Редко подобные элементы сыпи наблюдаются на слизистой оболочке половых органов.

При СКВ у 25 % больных поражается красная кайма губ, особенно нижней губы. Волчаночный хейлит проявляется отеком губ, образованием трещин и плотно сидящих чешуек. У некоторых больных снятие корочек сопровождается образованием глубоких болезненных трещин, кровоточащих эрозий и даже язв.

В последующем развиваются прогрессирующие патологические изменения в разных органах: увеличение лимфатических узлов (полиаденит) у 50 % больных,

поражение ЖКТ (артериит и асептический перитонит) и гепатомегалия — у 50%, люпус-нефрит — у 50 %, миопатия — у 30 %, полисерозит (перикардит, пневмонит) — у 20%; спленомегалия — у 20%, артралгия и артрит — у 15% и др.

Диагноз СКВ базируется на данных клинического, гистологического и иммуногистохимического исследования, серологического исследования крови, общего анализа крови, а также обследования органов и систем.

Гистологическая и иммуногистохимическая картина напоминает таковую при кожных формах красной волчанки. Важное значение имеет фиксация Ig и компонента комплемента в здоровой коже.

При проведении серологических реакций антинуклеарные антитела выявляют более чем у 95 % больных. Другими патогномоничными признаками считаются выявление LE-клеток и антител

кнативной ДНК.

Вобщем анализе крови отмечаются анемия (нормохромная), тромбоцитопения, лейкопения, повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз СКВ

проводят с теми же дерматозами, что и при кожной (интегументной) форме.

Лечение. Несмотря на достигнутые успехи, лечение больных СКВ остается весьма сложной задачей. Препаратами 1-й линии являются системные ГКС. При тяжелой органной патологии ежедневная доза стероидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с плавным переходом к поддерживающей дозе. В случае резистентности к системным ГКС назначают дополнительную иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами или иммуносупрессорами (циклоспорин А).

Широкое распространение сегодня получила комбинированная пульс-тера- пия (метилпреднизолон и циклофосфан).

Частная дерматология

а в основе патологического процесса лежит прогрессирующая дезорганизация коллагена: мукоидное набухание, фибриноидный некроз, гиалиноз и склероз. Основной механизм развития склеродермии заключается в нарушении синтеза

иобмена коллагена, что подтверждается повышенной активностью фибробластов в культуре ткани, увеличенной продукцией коллагена в активной фазе заболевания, высокой экскрецией оксипролина, коррелирующей с тяжестью процесса. Стойкое нарушение регуляции процессов биосинтеза коллагена (возможно, на уровне генома) приводит к интенсивной выработке фибробластами незрелого коллагена и к нарушениям в микроциркуляторном русле, чему способствуют дефекты иммунной системы, подтверждаемые наличием аутоантител (антинуклеарных, антицентромерных к РНК, ДНК и др.), иммунных комплексов, вследствие чего формируется дисбаланс иммунных реакций с признаками клеточно-опосредованной гиперчувствительности.

Вформировании микроциркуляторных расстройств при склеродермии доказаны участие гистамина и серотонина и влияние повышенного содержания в дерме кислых мукополисахаридов на склероз соединительной ткани.

Классификация. Различают ограниченную и системную склеродермию. Это разные варианты единого патологического процесса, что подтверждается идентичными патогистологическими изменениями при обеих формах болезни

ислучаями трансформации ограниченного процесса в системный.

Ограниченная склеродермия подразделяется на несколько клинических вариантов: бляшечную, линейную (полосовидную), пятнистую (болезнь белых пятен, склероатрофический лихен)

иатрофодермию Пазини—Пьерини.

18.2.1. Ограниченная склеродермия

Бляшечная склеродермия

Эпидемиология. Бляшечная склеродермия является самой распространенной формой.

Клиническая картина характеризуется наличием единичных или множественных бляшек, располагающихся преимущественно на коже туловища, реже — на голове, шее, конечностях. Бляшки в своем развитии проходят три стадии — отечной эритемы, уплотнения (индурации) и атрофии. Стадия эритемы малозаметна для больного, т. к. субъективные ощущения отсутствуют. Вначале появляется одно или несколько отечных пятен бледного синюшно-розового цвета, с нечеткими границами, овальных, округлых или неправильных очертаний, различного размера ( 1–15 см). Затем в центральной части пятен появляется уплотнение, и они превращаются

вбляшки, которые приобретают восковидный бело-желтый цвет (цвет слоновой кости). Бляшки увеличиваются

вразмерах, по периферии их определяется лилово-розовый или сиреневатый ободок, свидетельствующий об активности процесса (рис. 18.2). Поверхность бляшек становится гладкой, блестящей, волосы выпадают, кожный рисунок сглаживается (стадия уплотнения). Клиническая картина становится типичной: бляшки приобретают плотную деревянистую консистенцию, кожу в пораженном участке невозможно собрать в складку. Болевая и тактильная чувствительность понижается, пото- и салоотделение отсутствуют. В таком виде бляшки могут сохраняться годами, затем их центр постепенно размягчается, западает и в этом месте формируются атрофия и гиперпигментация, соответствующие размерам очага.

Частная дерматология

на кожу резинок, лямок, ремней, ручек от сумок.

Клиническая картина. Эта форма ограниченной склеродермии проявляется несколькими очагами поражения, располагающимися в основном на туловище. Характеризуется незначительным уплотнением или его отсутствием в зоне поражения. Сначала уплотнение розова- то-синюшного цвета, а затем довольно быстро приобретает буровато-коричне- вый оттенок с едва заметной поверхностной атрофией. Одновременно у одного пациента могут наблюдаться различные формы ограниченной склеродермии.

Диагноз ограниченных форм склеродермии основывается на клинической картине и данных гистологического исследования. Гистопатологически на ранних стадиях процесса в дерме наблюдаются отек коллагеновых волокон, воспалительная реакция с периваскулярным или диффузным инфильтратом, состоящим в основном из лимфоцитов с примесью плазмоцитов, гистиоцитов

инебольшого количества эозинофилов. В стадии склероза воспалительные явления исчезают, а пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными

игиалинизированными.

Дифференциальный диагноз раз-

личных форм ограниченной склеродермии проводят с токсидермией, отрубевидным лишаем, витилиго.

18.2.2. Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — заболевание, при котором на фоне аутоиммунных расстройств развивается пролиферирующая (облитерирующая) генерализованная васкулопатия с прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 2,7–12 случаев на 1 млн населения в год. Женщины болеют в 7 раз

чаще, чем мужчины. ССД выявляется в возрасте 30–50 лет, но начальные проявления могут обнаружиться и раньше.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Обсуждается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами. Основными патогенетическими механизмами являются процессы нарушения фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции, аналогичные таковым при ограниченной склеродермии.

Классификация. В зависимости от степени распространенности кожного синдрома выделяют лимитированную

идиффузную клинические формы ССД. Кроме того, встречается перекрестный синдром (crest), при котором ССД сочетается с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или СКВ. Различают три варианта течения ССД: острое (сравнительно редкое, злокачественное), подострое и хроническое, различающиеся активностью и быстротой прогрессирования процесса.

Клиническая картина диффузной склеродермии отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных (благоприятных) форм до генерализованных, быстропрогрессирующих

ифатальных. В зависимости от степени распространенности изменений кожи выделяют две основные клинические формы ССД: лимитированную, когда поражаются лицо и кисти, и диффузную — проявляется поражением всего кожного покрова и характерным образом меняет внешний вид больного. Диффузная форма часто ассоциируется с быстрым прогрессированием заболевания. Помимо собственно склеродермических изменений (плотный отек, индурация и атрофия) с преимущественной локализаци-

Частная дерматология

Топическая терапия заключается в смазывании очагов ГКС-мазями слабой или умеренной силы в стадии обострения, возможно также сочетание их с димексидом; в дальнейшем в периоды ремиссии целесообразно длительное ежедневное применение препаратов, влияющих на метаболизм коллагена (эгаллохит, ферменкол). Эти препараты могут применяться под окклюзионную повязку — на 30–40 мин.

Эффективны курсы гипербарической оксигенации, озонотерапии, фототерапии, в том числе с эксимерным лазером, фонофореза протеолитических ферментов на очаги поражения с гиалуронидазой, трипсином и химотрипсином. Применяют лазеротерапию (ге- лий-неоновый или инфракрасный лазер), электромагнитные поля сверхвысокой частоты в чередовании с йодобромными ваннами, аппликации парафина, озокерит, плазмаферез, гемосорбцию.

Профилактика. Для поддержания терапевтического эффекта важно диспансерное наблюдение. Целесообразно профилактическое назначение 1–2 курсов в год фонофореза с препаратами гиалуронидазы пролонгированного действия (лонгидаза), чередуя их с лекарственными средствами, улучшающими микроциркуляцию, витаминами и при необходимости сочетая с топическими средствами. Рекомендовано регулярное санаторное лечение на бальнеологических и грязевых курортах, массаж, лечебная гимнастика.

Прогноз зависит от стадии и формы заболевания. Он наименее благоприятен при ССД, особенно при диффузной форме, сопровождающейся поражением внутренних органов, что нередко приводит к летальному исходу. При ограниченных вариантах склеродермии прогноз в большинстве случаев хороший.

Г Л А В А

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

классификацию аутоиммунных буллезных дерматозов;

этиологию и патогенез, клиническую картину;

алгоритм лабораторной диагностики (цитология, гистология, прямая иммунофлюоресценция);

определение акантолиза и уровень образования пузырей в случае различных аутоиммунных буллезных дерматозов при гистологическом исследовании биоптата кожи;

какие аутоантитела выявляются при различных аутоиммунных буллезных дерматозах при прямой иммунофлюоресценции и где они фиксируются;

принципы общей и местной терапии;

уметь:

собрать анамнез и произвести осмотр больного;

определить элементы сыпи и клинические феномены (феномен Никольского, Асбо—Хансена);

поставить и обосновать предполагаемый диагноз;

провести пробу Ядассона; наметить план обследования боль-

ного для подтверждения предполагаемого диагноза;

назначить лечение.

В группу аутоиммунных буллезных дерматозов включены заболевания кожи, единственным или определяющим

первичным морфологическим элементом которых является пузырь, а в патогенезе болезней определяющая роль принадлежит аутоиммунным механизмам развития процесса. К ним относят истинную акантолитическую пузырчатку, буллезный пемфигоид Левера, герпетиформный дерматит Дюринга.

19.1. Пузырчатка

Пузырчатка (pemphigus) (синоним: истинная акантолитическая пузырчатка) — аутоиммунный буллезный дерматоз, неотъемлемым, но не патогномоничным признаком которого является акантолиз.

Эпидемиология. Пузырчатка составляет 1 % всех кожных заболеваний; преобладающей формой является вульгарная пузырчатка. Около 60 % больных — женщины; чаще заболевают пузырчаткой в 40–60 лет, однако развитие заболевания возможно в любой возрастной группе.

Этиология и патогенез пузырчатки до сих пор не выяснены. Предложены инфекционная, нейрогенная, токсическая и наследственная теории его развития, но ни одна из них не получила убедительных подтверждений.

Согласно последней теории, пузырчатку на фоне генетической предрасположенности вызывает представитель группы ретровирусов. Установлено, что в Европе большинство больных пузыр-

Частная дерматология

чаткой являются носителями определенных аллелей антигенов гистосовместимости, НLA — DR4 и DR14; в Японии — аллели HLA-B15; в Турции — HLA-B35, B44, CW4, DR4, DR14, DQ4 и DQ8. Нередко пузырчатка служит проявлением паранеопластического процесса.

Начало пузырчатки может вызвать прием медикаментов. Препаратами, провоцирующими развитие заболевания, являются D-пеницилламин, препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), фуросемид, фенацетин, пенициллин, тиопронин, сульфоновые препараты (дапсон). Интраназальное введение героина также может стать триггерным фактором в возникновении пузырчатки.

Ведущим механизмом патогенеза болезни сегодня признана аутоиммунная концепция возникновения истинной пузырчатки. Центральное место в данной теории занимает разрушение межэпидермальных связей в шиповатом слое эпидермиса с последующим развитием акантолиза вследствие появления аутоантител против поверхностных структур клеток эпидермиса. Аутоантитела при истинной пузырчатке принадлежат к IgG.

Изменение антигенной структуры клеток приводит к активации T-клеток, преимущественно Т-хелперов 2-го типа, с дальнейшей продукцией ИЛ. Т-хелперы стимулируют В-клетки к дифференцировке в плазматические, секретирующие антитела класса IgG.

Аутоантитела класса G вырабатываются против входящих в состав десмосом трансмембранных гликопротеидов. Последние при истинной пузырчатке представлены в основном десмоглеинами. Обращает на себя внимание, что при различных клинических формах пузырчатки поражаются десмоглеины с раз-

ной молекулярной массой, что объясняет своеобразие каждой клинической формы. На этом основании выделены следующие клинические варианты пузырчатки: вульгарная и вегетирующая (поражается десмоглеин-3), листовидная и эритематозная (поражен десмогле- ин-1).

Врезультате отложения иммунных комплексов и комплемента в области десмосом шиповатого слоя эпидермиса активизируется система межклеточных протеаз, что приводит к возникновению акантолиза, т. е. утрачивается связь между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосо- мо-тонофиламентных связей.

Классификация. На основании клинических, патоморфологических, иммуногистохимических данных выделены следующие основные клинические фор-

мы пузырчатки: вульгарная:

малый вариант — вегетирующая; листовидная:

малые варианты — эритематозный пемфигус и герпетиформный пемфигус;

паранеопластическая.

Вотдельную группу выделены редкие и атипичные клинические варианты пузырчатки (IgA-пемфигус, лекарствен- но-индуцированный пемфигус и др.). Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка, отмечаемая у 0,6 % всех больных с патологией кожи.

Клиническая картина. Пузырчатка вульгарная (pemphigus vulgaris). Процесс может локализоваться как на слизистой оболочке полости рта, так и на гладкой коже. Конъюнктива глаз вовлекается вторично.

Первичные морфологические элементы кожи при пузырчатке — пузыри. Как правило, первоначально они появляются на слизистой оболочке по-