новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

РИС. 19.3. «Симптом груши» при пузырчатке

ровато-белый, буроватый налет или рыхлые серозные, плотные геморрагические и некротические корки. На местах давления и трения (лопатки, ягодицы, крупные складки) эрозии могут возникать и без предварительного образования пузырей. Субъективно больных беспокоит болезненность в местах высыпаний. Иногда многочисленные эрозии вызывают боли, усиливающиеся во время перевязок или при изменении положения тела. Очень болезненны высыпания в полости рта и на гениталиях. Больные с трудом могут принимать пищу, в связи с чем отмечается снижение массы тела.

При потягивании пинцетом за обрывки эпидермиса по периферии эрозии можно вызвать отслойку видимо неизмененной кожи, расположенной вокруг эрозии — феномен Никольского (описан П.В. Никольским в 1896 г). В 1933 г. С.Т. Павлов в ходе гистологических исследований продемонстрировал, что в основе феномена Никольского лежит акантолиз.

В настоящее время выделяют три варианта феномена Никольского.

1-й, классический, вариант вызывают при потягивании пинцетом за обрывки покрышки пузыря по периферии эрозии, в результате чего происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже (краевой симптом).

РИС. 19.4. Обширные эрозии при вульгарной пузырчатке

При 2-м варианте трение пальцем (скользящее давление) внешне здоровой кожи вблизи пузыря или эрозии приводит к легкому отторжению верхних слоев эпидермиса.

При 3-м варианте в результате трения пальцем непораженной кожи, но в отдалении от пузыря или эрозии, наблюдается такая же отслойка эпидермиса.

Иногда в начале заболевания феномен Никольского может быть отрицательным или слабоположительным.

Механическим феноменом при пузырчатке является и феномен Асбо-Хан- сена: при давлении пальцем или покровным стеклом на покрышку пузыря увеличивается его площадь. Однако этот феномен может быть положительным

ипри буллезном пемфигоиде.

Вслучае отсутствия лечения площадь поражения при вульгарной пузырчатке может достигать 80 % всего кожного покрова. Состояние больного при этом крайне тяжелое. В терминальной стадии больные погибают от вторичных инфекций, интоксикации.

Появляются изменения в биохимических анализах: в плазме крови ко-

мокнутие (в результате мелких эрозий), появление эфемерных пузырей с вялой тонкой покрышкой по периферии очагов, которые быстро вскрываются и трансформируются в эрозии, положительный или слабоположительный краевой феномен Никольского.

Прогноз при эритематозной пузырчатке благоприятный. Заболевание длится от нескольких недель до 2–3 лет.

Диагноз пузырчатки базируется на клинических признаках заболевания и данных цитологического, гистологического, иммуногистохимического исследований [прямая реакция иммунофлюоресценции (РИФ)].

Цитологическая диагностика основана на обнаружении в мазках-отпечат- ках акантолитических клеток (клеток Тцанка) — это измененные клетки шиповатого слоя, которые в результате акантолиза приобретают новые морфологические свойства.

Для приготовления мазка-отпечатка со дна свежей эрозии кусочком ластика (предварительно стерилизованного) берут материал и наносят на обезжиренное предметное стекло. Последнее высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают гематоксилином и эозином. Мазки-отпечатки исследуют с помощью светового микроскопа. При световой микроскопии обнаруживают акантолитические клетки.

В начале заболевания акантолитические клетки могут быть единичными или не обнаруживаются вовсе, т. к. они еще не успели сформироваться. При развернутой клинической картине пузырчатки их много; располагаются они пластами, что характерно для пузырчатки, акантолитические клетки — с очень крупным интенсивно-фиолетовым или фиолето- во-синим ядром, занимающим практически всю клетку. В ядре выявляются 2 или более ядрышек. Цитоплазма окру-

Буллезные аутоиммунные дерматозы

РИС. 19.7. Развернутая клиническая картина пузырчатки. Акантолитические клетки расположены пластами, с очень крупным интенсив- но-фиолетовым ядром

жает ядро в виде узкого светло-голубого ободка; к периферии он становится тем- но-синего цвета (рис. 19.7).

В ходе гистологического исследования в шиповатом слое при пузырчатке выявляется внутриэпидермальный пузырь, формирующийся в результате акантолиза (при листовидной пузырчатке — в более поверхностных слоях). При вульгарной пузырчатке самыми ранними патогистологическими находками служат явления акантолиза в виде щели, вследствие чего появляются пузыри супрабазальной локализации. Базальные кератиноциты, будучи отделенными один от другого, плотно прилегают к базальной мембране, образуя «tomb stones» (надгробные памятники), подчеркивая основание пузыря (рис. 19.8). В дерме, кроме смешанной клеточной реакции (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги), наблюдается большое количество эозинофилов.

РИС. 19.8. Патогистологические изменения в шиповатом слое у больного пузырчаткой: внутриэпидермальный пузырь

РИС. 19.9. Фиксация IgG в межклеточной склеивающей субстанции базального и всех отделов шиповатого слоя эпидермиса при пузырчатке

При постановке реакции непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке крови выявляются аутоантитела класса IgG; некоторые авторы называют их пемфигусоподобными. При реакции прямой иммунофлюоресценции выявляют фиксацию IgG в шиповатом слое. Иногда одновременно с иммуноглобулином отмечается фиксация в эпидермисе и комплемента (рис. 19.9).

Методом ELISA установлено, что аутоантитела реагируют с десмоглеинами, причем при вульгарной пузырчатке —

сдесмоглеином-3, а при листовидной —

сдесмоглином-1.

Таким образом, диагноз пузырчатки основывается на следующих признаках: клинические проявления в виде пу-

зырей и эрозий, локализующихся на коже и слизистых оболочках, при паранеопластической пузырчатке — также лихеноидные папулы, бляшки;

положительный феномен Никольского;

обнаружение акантолитических клеток (клеток Тцанка) при цитологиче-

ском исследовании мазков-отпечат- ков;

акантолиз при гистологическом исследовании;

IgG в шиповатом слое при реакции прямой и непрямой РИФ;

Десмоглеины-1 и/или 3 при ELISAтесте.

Дифференциальный диагноз проводят с буллезным пемфигоидом Левера, герпетиформным дерматитом Дюринга (табл. 19.1), буллезной формой токсидермии. Эритематозную пузырчатку дифференцируют также с красной волчанкой, себорейной экземой, вегетирующую — с хронической язвенно-вегетиру- ющей пиодермией.

Принципы системной и наружной терапии. Использование системных ГКС в лечении пузырчатки открыло новую эру в терапии этого тяжелого заболевания.

Лечение пузырчатки начинают с «ударных» суточных доз системных ГКС (преднизолона 80–100 мг/сут). После достижения терапевтического эффекта дозу системных ГКС очень медленно

ТАБЛИЦА. 19.1. Дифференциально-диагностическая таблица буллезных дерматозов

207

дерматозы аутоиммунные Буллезные

щины болеют одинаково часто, обычно после 60 лет, но могут заболеть и дети.

Этиология и патогенез. Обсуждается вирусная теория возникновения буллезного пемфигоида. Буллезный пемфигоид как паранеопластический процесс — явление нередкое, но наблюдается не у всех пациентов.

Триггерным механизмом в возникновении буллезного пемфигоида могут быть лекарственные препараты: производные пенициллина, ибупрофена, эналаприла, фуросемида, нейролептиков, пеницилламина. Однако установить связь между буллезным пемфигоидом и их приемом удается не всегда.

Сегодня ведущей патогенетической теорией буллезного пемфигоида признана аутоиммунная. Она основывается на выработке антител класса IgG к трансмембранному антигену, ассоциированному с lamina lucida и гемидесмосомами базальных кератиноцитов (буллезный пемфигоидный антиген). В связи с таким расположением иммуноглобулина пузырь локализуется субэпидермально.

Клиническая картина. Процесс обычно бывает генерализованного характера, но иногда остается локализованным. В 10–25 % случаях возможно поражение слизистых оболочек полости рта, другие слизистые оболочки вовлекаются очень редко. Первичным элементом при буллезном пемфигоиде является крупный пузырь полусферической формы, с плотной, гладкой, напряженной покрышкой, серозным или серозно-гемор- рагическим содержимым (рис. 19.10). Пузыри возникают на фоне эритемы. Пузырные высыпания могут появиться на любом участке кожного покрова, но преимущественно на сгибательных поверхностях. При вскрытии пузырей образуются обширные болезненные эрозивные поверхности. Феномен Никольского остается отрицательным.

Буллезные аутоиммунные дерматозы

РИС. 19.10. Крупные напряженные пузыри при буллезном пемфигоиде Левера, расположенные на эритематозном фоне

Лабораторная диагностика. Гистологически буллезный пемфигоид характеризуется субэпидермальными пузырями и воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из эозинофилов, но может содержать также лимфоциты, гистиоциты и нейтрофилы (рис. 19.11).

Прямая иммунофлюоресценция демонстрирует линейную фиксацию IgG и C3 на базальной мембране (рис. 19.12). Непрямая иммунофлюоресценция выявляет IgG-аутоантитела у 60–70 % больных в сыворотке крови.

Таким образом, диагноз буллезного пемфигоида основывается на клинических проявлениях в виде пузырей и эрозий на эритематозном фоне; отрицательном феномене Никольского; об-

РИС. 19.11. Подэпидермальный пузырь при буллезном пемфигоиде Левера (гистологическое исследование)

РИС. 19.12. Буллезный пемфигоид Левера. Прямая иммунофлюоресценция демонстрирует линейную фиксацию IgG и C3 на базальной мембране

наружении субэпидермального пузыря при гистологическом исследовании; линейной фиксации IgG и C3 на базальной мембране при прямой РИФ и выявлении IgG в сыворотке крови при непрямой РИФ.

Дифференциальный диагноз проводят с пузырчаткой, герпетиформным дерматитом Дюринга (см. табл. 19.1), буллезной формой токсидермии.

Лечение. Наиболее эффективны при лечении буллезного пемфигоида системные ГКС в средних дозах — 40–80 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте.

Наряду с системными ГКС применяются цитостатические препараты, в частности азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, хлорамбуцил. Однако монотерапия цитостатическими препаратами, как правило, неэффективна. Их применяют при стероидной резистентности, а также для ускорения снижения суточной дозы системных ГКС.

В сочетании с системными ГКС применяют иммунодепрессанты (циклоспорин А, мофетил микофенолат), внутривенно — γ-глобулин, иммуноглобулин, плазмаферез.

Наружная терапия включает местные ГКС.

Прогноз при буллезном пемфигоиде благоприятный. После начального курса лечения системными ГКС у 75 % пациентов может наблюдаться ремиссия от 2,5 до 6 лет, однако в некоторых случаях активность процесса сохраняется в течение 10 лет. Наблюдаются и спонтанные ремиссии.

19.3. Герпетиформный дерматит Дюринга

Герпетиформный дерматит Дюринга — доброкачественное хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание кожи, отличающееся полиморфизмом сыпи и сильным зудом.

Эпидемиология. В некоторых странах Европы герпетиформный дерматит Дюринга встречается с частотой 1:100 000 населения, в то время как среди различных дерматозов она составляет 1,4 %. В Азии герпетиформный дерматит Дюринга наблюдается очень редко. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в 30–40 лет, хотя может наблю-