новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

Венерология

вторичном свежем периоде, она наблюда-

ется у 75–80 % больных вторичным сифи-

лисом. Типичная сифилитическая розео-

ла обычно появляется в начале вторич-

ного периода сифилиса и представляет

собой розовое пятно величиной с ноготь

мизинца, округлых очертаний, не шелу-

шится, исчезает при надавливании. Ро-

зеолезные сифилиды обильны, распола-

гаются беспорядочно, чаще на туловище

(особенно на его боковых поверхностях)

и на конечностях, редко — на лице и во-

лосистой части головы (рис. 22.3). Высы-

пания появляются постепенно и в течение

8–10 дней достигают полного развития.

РИС. 22.3. Сифилитическая розеола

Рецидивные розеолы крупнее, бледнее,

нередко кольцевидных очертаний; их зна-

чительно меньше, и располагаются они

лисе, представлен четко отграниченными

на ограниченных участках кожи.

плоскими округлыми папулами величи-

Различаются следующие разновид-

ной с чечевицу, синюшно-красного цве-

ности сифилитической розеолы: отечная

та, плотноэластической консистенции,

(уртикарная), сливная (крупная по раз-

с гладкой блестящей поверхностью. По-

меру) и кольцевидная (в виде колец, дуг).

степенно папулы приобретают желтова-

Эквивалентом розеолы на слизи-

то-бурый оттенок, уплощаются, на по-

стых оболочках является эритематозная

верхности их возникает скудное шелуше-

сифилитическая ангина: сливные эрите-

ние по периферии (воротничок Биетта).

матозные участки темно-красного цвета

Милиарный сифилид отличается

с синюшным оттенком в области зева,

малыми размерами (с маковое зерно)

резко отграниченные от окружающей

и конической формой папул, располага-

здоровой слизистой оболочки. Сифили-

ющихся вокруг устьев волосяных фолли-

тическая эритематозная ангина обычно

кулов.

не вызывает никаких субъективных ощу-

Нуммулярный (монетовидный) си-

щений (или они незначительные), не со-

филид характеризуется значительной

провождается лихорадкой и другими об-

величиной папул (с крупную монету

щими явлениями.

и больше) и склонностью к группировке,

Папулезные сифилиды во вторич-

характерной для вторичного рецидивно-

ном периоде сифилиса встречаются так

го сифилиса.

же часто, как и сифилитическая розеола.

Кольцевидный сифилид проявляется

Папулезный сифилид чаще наблюдается

кольцевидным расположением папул.

при вторичном рецидивном сифилисе.

Себорейные папулы локализуются

В зависимости от давности инфекции,

на лице, голове, по краю лба, на поверх-

особенностей кожи больного и локали-

ности — с жирными чешуйками.

зации выделено 9 основных разновидно-

Эрозивный (мокнущий) сифилид

стей папулезного сифилида.

имеет белесоватую мацерированную,

Лентикулярный сифилид чаще на-

эрозированную или мокнущую поверх-

блюдается при вторичном свежем сифи-

ность, что обусловлено локализаци-

РИС. 22.4. Вегетирующие папулы

РИС. 22.5. Роговые папулы

Венерология

Угревидный (акнеформный) сифилид

Сифилитическая рупия — разно-

клинически напоминает вульгарные угри

видность эктимы, при которой образу-

и представлен мелкими коническими пу-

ется слоистая коническая (устричная)

стулами на плотном папулезном основа-

корка. Для нее характерны перифериче-

нии без явлений себореи, ссыхающимися

ский рост элемента и наличие большой

в корки и медленно рассасывающимися.

язвы под коркой. Рупия чаще появляется

При импетигинозном сифилиде по-

у больных с различной сопутствующей

верхностные пустулы образуются в цен-

патологией, интоксикациями; она, как

тре папул и быстро ссыхаются в корку.

и эктима, свидетельствует

о злокаче-

Оспенновидный сифилид отличается

ственном течении сифилиса.

шарообразными пустулами — на плот-

Пустулезные сифилиды редко мо-

ном основании, величиной с горошину;

гут располагаться и на слизистых обо-

их центр быстро засыхает в корку и за-

лочках. При локализации на миндалинах

падает, а в окружности образуется валик

и мягком нёбе процесс имеет вид пу-

инфильтрации буровато-красного цвета.

стулезно-язвенной ангины. Угревидный,

Сифилиды разрешаются через 5–7 нед.,

импетигинозный и оспенновидный си-

не оставляя после себя рубцов.

филиды наблюдаются, как правило, при

Сифилитическая эктима встре-

вторичном свежем сифилисе, в то время

чается редко, возникает не ранее чем

как глубокие его разновидности (эктима

через полгода от начала заболевания

и рупия) являются симптомами рецидив-

у ослабленных пациентов, больных ге-

ного сифилида.

патитом, туберкулезом, страдающих ал-

Сифилитическая алопеция (плеши-

коголизмом и наркоманией. Клинически

вость) обычно наблюдается во втором

образуется глубокая округлая пустула

полугодии болезни, т. е. при вторичном

величиной с крупную монету, которая

рецидивном сифилисе. Известны две

быстро засыхает в толстую корку серо-

клинические формы облысения — диф-

вато-бурого цвета, вдавленную в кожу.

фузная и мелкоочаговая; иногда они

При ее отторжении возникает язва с кру-

сочетаются, представляя собой сме-

тыми краями и периферическим вали-

шанную форму. Диффузная сифилити-

ком специфического инфильтрата багро-

ческая плешивость не имеет каких-либо

во-синюшного цвета, заживающая глад-

характерных черт. Облысению может

ким рубцом (рис. 22.6). Эктимы обычно

подвергнуться любой участок кожного

единичны.

покрова, но чаще поражается волосистая

часть головы. Обращают на себя вни-

мание острое начало и быстрое течение

процесса, иногда на голове или лобке ко-

личество оставшихся волос исчисляется

единицами. Мелкоочаговая сифилити-

ческая плешивость выражается множе-

ственными мелкими очагами облысения

неправильно округлых очертаний, бес-

порядочно разбросанными

по голове,

особенно в области висков

и затылка

(симптом «меха, изъеденного молью»)

(рис. 22.7). Характерно, что волосы

РИС. 22.6. Пустулезный сифилид — эктима

в очагах поражения выпадают не полно-

спина, живот, поясница, иногда конеч-

ности. Сначала появляется и постепенно

усиливается диффузная гиперпигмента-

ция. В дальнейшем на ее фоне возникают

гипопигментированные округлые пятна

величиной с ноготь. Различают пятни-

стую и кружевную сифилитическую лей-

кодерму, когда пятен очень много и они

почти сливаются друг с другом, оставляя

от гиперпигментированного фона лишь

небольшие полоски. Лейкодерма суще-

ствует длительно (много месяцев и даже

лет), ее развитие связывают с поражени-

ем нервной системы (в пораженной тка-

ни бледные трепонемы отсутствуют).

При наличии лейкодермы у больных,

РИС. 22.7. Сифилитическая алопеция

как правило, наблюдаются патологиче-

ские изменения в цереброспинальной

жидкости, в связи с чем требуется кон-

стью, а частично, т. е. происходит их рез-

сультация невролога.

Полиаденит — один из важнейших

кое поредение. Кожа в очагах облысения

симптомов вторичного сифилиса. Он ха-

не изменена, фолликулярный аппарат

рактеризуется множественным пораже-

полностью сохранен. Иногда мелкооча-

нием лимфатических узлов; развивается

говое облысение поражает брови и рес-

во многих их группах, причем поражают-

ницы, в результате чего они имеют нео-

ся как подкожные, доступные непосред-

динаковую длину — ступенчатообразные

ственному ощупыванию, так и глубокие

(симптом Пинкуса). Сифилитическая

узлы (вплоть до медиастинальных и ре-

алопеция сохраняется несколько меся-

троперитонеальных), что выявляется

цев, после чего восстанавливается во-

специальными методами исследования.

лосяной покров. Выпадение волос при

Во вторичном периоде в специфиче-

сифилитической алопеции обусловлено

ский процесс могут вовлекаться практи-

развитием специфического инфильтрата

чески все органы и системы, хотя это на-

в волосяном фолликуле без каких-либо

блюдается нечасто. Основное значение

предшествующих клинических прояв-

имеет поражение костей и суставов, ЦНС

лений сифилиса на местах поражения.

и некоторых внутренних органов — глаз,

В области плешинок доказано наличие

почек, печени. Поражение костей встре-

бледных трепонем.

чается у 5 % больных в виде диффузного

Сифилитическая лейкодерма (си-

периостита, проявляясь болезненными

филид пигментный) патогномонична

тестоватыми припухлостями, ночны-

для вторичного (обычно рецидивного)

ми болями в костях. Реже встречаются

сифилиса, чаще встречается у женщин.

остеопериоститы. Наиболее часто пора-

Преимущественной локализацией ее

жаются кости черепа и большеберцовые.

являются боковые и задняя поверхно-

Поражение суставов обычно протекает

сти шеи («ожерелье Венеры»). Нередко

по типу полиартритического синови-

могут поражаться грудь, плечевой пояс,

та с образованием выпота в суставной

Венерология

полости (гидрартроз): сустав представ-

сопутствующие заболевания,

инток-

ляется отечным, увеличен в объеме, бо-

сикации, алкоголизм, плохие бытовые

лезнен при надавливании. Характерны

условия, старческий и детский возраст

появление болезненности в суставе при

и др. Проявления третичного периода

попытке движения и исчезновение ее во

сопровождаются наиболее выраженным,

время движения.

часто неизгладимым обезображиванием

К наиболее важным специфическим

внешнего вида больного, тяжелыми на-

висцеритам вторичного периода отно-

рушениями в различных органах и систе-

сятся сифилитический гепатит (увеличе-

мах, приводят к инвалидности, нередко

ние и болезненность печени, повышение

(в 10 %) и к летальному исходу.

температуры тела, желтуха),

гастрит,

Отличительными

особенностями

нефрозонефрит, миокардит. Сифилити-

третичного периода являются возникно-

ческие висцериты быстро проходят по-

вение мощных воспалительных инфиль-

сле специфического лечения. Поражение

тратов в виде бугорков и гумм, склонных

нервной системы во вторичном перио-

к распаду, с последующими обширными

де сифилиса обычно называют ранним

деструктивными изменениями в пора-

нейросифилисом. Характерно пораже-

женных органах и тканях; продуктивный

ние мезенхимы, т. е. мозговых оболочек

характер воспаления с формированием

и сосудов. При неврологическом обсле-

инфекционной гранулемы; ограничен-

довании, а также при анализе церебро-

ность (единичные элементы) и повсе-

спинальной жидкости обнаруживают

местность поражений; волнообразное,

сифилитический

менингит

(нередко

перемежающееся течение. В этом прояв-

асимптомный), иногда осложняющийся

ляется сходство со вторичным периодом

гидроцефалией, а также сифилис сосу-

(проявления третичного сифилиса, про-

дов мозга (менинговаскулярный сифи-

существовав обычно несколько месяцев,

лис), редко — сифилитические невриты

подвергаются спонтанному регрессу,

и полиневриты, невралгии. Положитель-

после чего следует период скрытого те-

ные серологические реакции — микро-

чения).

преципитации (РМП), иммунофермент-

При наличии клинических проявле-

ного анализа (ИФА), реакции пассивной

ний диагностируют третичный активный

гемагглютинации (РПГА) и др. — при вто-

сифилис, при отсутствии таковых — тре-

ричном свежем сифилисе наблюдаются

тичный латентный сифилис. Рецидивы

в 100 % случаев, при вторичном рецидив-

третичных поражений наблюдаются не-

ном — в 98–100 %.

часто, между ними бывают длительные

(иногда многолетние) скрытые периоды.

22.3. Третичный сифилис

Сроки существования третичных сифи-

Клиническая картина. Третичный

лидов исчисляются месяцами и годами.

В третичных сифилидах обнаруживается

сифилис развивается примерно у 40 %

незначительное число бледных трепо-

больных на 3–4-м году заболевания

нем, что объясняет малую заразитель-

и продолжается

неопределенно долго

ность этих проявлений. Отмечаются

(до конца жизни больного).

склонность к развитию специфических

Переходу болезни в третичный пе-

поражений в местах неспецифических

риод способствуют неполноценное ле-

раздражений (в первую очередь в местах

чение или его отсутствие на предше-

механических травм);

нетрепонемные

ствующих стадиях сифилиса, тяжелые

серологические реакции у 1/

3

больных

Сифилис

и окружены зоной специфического папу-

Наблюдаются сужение носовых ходов

лезного инфильтрата синюшно-красного

за счет отека и уплотнения слизистой

цвета. Пузыри возникают на инфильтри-

оболочки, обильное слизисто-гнойное

рованном основании и характеризуют-

отделяемое, ссыхающееся в корки. Ды-

ся напряженностью. В содержимом пу-

хание через нос становится шумным,

зырей — большое количество бледных

свистящим, резко затрудняется, что де-

трепонем. Другое проявление раннего

лает акт сосания невозможным и ведет

врожденного сифилиса у детей грудно-

к истощению ребенка. В результате изъ-

го возраста — диффузная инфильтра-

язвления папулезного инфильтрата носо-

ция Гохзингера с локализацией обычно

вой перегородки возможно ее разруше-

на лице, реже — на подошвах, ладонях,

ние с деформацией носа (седловидный

волосистой части головы. На лице эле-

или в виде «козлиного»). На слизистой

менты располагаются вокруг рта, на под-

оболочке рта и зева могут наблюдать-

бородке или в области лба и надбровных

ся сифилитические папулы, склонные

дуг, где на 1–2-м месяце жизни у ребенка

к изъязвлению. Весьма патогномонич-

появляется эритема темно-красного цве-

ны поражения костной системы в виде

та, которая постепенно уплотняется, ин-

остеохондрита, иногда заканчивающего-

фильтрируется, покрывается чешуйками.

ся патологическими переломами костей

Поражение имеет резкие границы, плот-

конечностей (псевдопаралич Парро).

ноэластическую консистенцию, что при-

У детей старше 4 мес. проявления

водит к образованию глубоких трещин

на коже и слизистых оболочках носят

во время сосания груди или крика. Чаще

ограниченный характер, в костях преоб-

трещины формируются в окружности

ладают явления периостита, поражения

рта и имеют радиальное направление,

внутренних органов и нервной системы

оставляя пожизненно так называемые

встречаются редко. При врожденном

лучистые рубцы Робинсона—Фурнье.

сифилисе раннего детского возраста

Наблюдаются также распростра-

на коже чаще наблюдаются ограничен-

ненные или ограниченные розеолезные,

ные крупнопапулезные (обычно мокну-

папулезные и пустулезные высыпания во

щие) высыпания типа широких конди-

всех их разновидностях, подобные тако-

лом, на слизистых оболочках — эрозив-

вым во вторичном периоде сифилиса.

ные папулы; часто поражаются кости

Особенностью розеолы у детей груд-

(сифилитический периостит длинных

ного возраста является ее склонность

трубчатых костей).

к слиянию и шелушению. Папулезная

Проявления позднего врожденно-

сыпь имеет склонность к эрозированию

го сифилиса возникают в возрасте от 5

и последующей пустулизации. Кожной

до 17 лет и соответствуют поражению

сыпи часто предшествует повышение

различных органов и систем при приоб-

температуры тела. Выпадение волос

ретенном третичном сифилисе. Помимо

может носить характер диффузной или

этого, отмечаются постоянные стойкие

мелкоочаговой

сифилитической ало-

признаки — результат сифилиса, пере-

пеции.

несенного в грудном возрасте или след-

Поражение

слизистых оболочек

ствие влияния сифилитической инфек-

чаще протекает в виде сифилитическо-

ции на развивающуюся костную систе-

го насморка, представляющего собой

му и некоторые другие органы. Именно

специфический

эрозивно-папулезный

совокупность этих признаков позволяет

гиперпластический передний ринит.

отличить поздний врожденный сифилис