новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

Частная дерматология

ликреин-кининовой системы, регулирующей тонус сосудов.

Вероятнее всего, розацеа представляет собой определенный образец реакции на разнообразные факторы, при которой формируется полиэтиологическая клиническая картина, причем основное значение принадлежит эндогенной патологии эластино-коллагенового околососудистого матрикса и патологической реакции сосудов, развивающейся под влиянием вазоактивных пептидов, антител и циркулирующих иммунных комплексов, что в конечном итоге проявляется повышенным притоком крови

вкожу и ее застоем за счет снижения дренажной функции лимфатических и венозных сосудов.

Клиническая картина. В клинической картине розацеа различают три стадии: эритематозную, папулопустулезную и инфильтративно-гипертрофическую.

Дебютом розацеа, как правило, служит нестойкая эритема, напоминающая приливы, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов, сопровождается ощущением жара или жжения и затем бесследно исчезает, но под влиянием провоцирующих факторов появляется вновь. Чаще она ограничивается носощечными складками. В виде подобных частых рецидивов, сменяющихся ремиссиями, процесс может продолжаться многие месяцы и годы. Однако

вдальнейшем на месте уже постоянной гиперемии появляется умеренная инфильтрация, формируются телеангиэктазии. Эритема становится более насыщенной, с синюшным оттенком, нередко переходит на окружающие нос части щек, на лоб и подбородок.

Во II стадии на фоне застойной эритемы возникают изолированные или сгруппированные воспалительные, нерезко контурированные розово-красные папулы. Они способны к персистенции

РИС. 20.3. Розацеа

в течение многих дней или недель. Далее большинство узелков подвергается нагноению, образуя пустулы. Поражение распространяется с центрофациальной области и латеральной области щек на кожу лба (до границы роста волос), заушных областей, передней поверхности шеи (рис. 20.3).

Со временем хроническое прогредиентное течение патологического процесса приводит к образованию воспалительных узлов и кист (за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез) и стойкому расширению сосудов. Эти изменения затрагивают в первую очередь нос, реже щеки, подбородок, лоб и ушные раковины, создавая выраженный обезображивающий эффект. Эта инфильтративно-продук- тивная стадия заболевания рассматривается иногда в качестве самостоятельной формы — ринофимы (шишкообразный нос), которая встречается исключительно у мужчин. Нос увеличивается в размерах за счет мягких бугристых узловатых гроздевидных образований, становится

Частная дерматология

растительным примочкам (настоями чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея). На этой стадии проводится ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека.

К традиционным средствам местной терапии розацеа, помимо примочек, относят препараты акарицидные, на основе метронидазола, азелаиновую кислоту, пасты с 2% нафталаном, ихтиолом, трихополом, серой. Среди современных местных средств выраженной эффективностью обладают ингибиторы кальциневрина — крем пимекролимус и мазь такролимус.

Курсами назначают метронидазол, орнидазол, хинолиновые препараты. При выраженной пустулизации используют антибиотики тетрациклинового ряда.

Эффективным и патогенетически обоснованным средством системной терапии торпидно протекающей розацеа,

втом числе ринофимы, считается длительный прием системных ретиноидов — изотретиноина. При лечении женщин

вклимактерическом периоде выраженное терапевтическое и профилактическое действие оказывает заместительная гормональная терапия.

При тяжелых, длительно протекающих формах розацеа с частыми рецидивами и резистентностью к терапии целесообразно проведение курса плазмафереза.

Физиотерапевтические процедуры включают криомассаж снегом угольной кислоты или жидким азотом, микротоковую терапию, электрокоагуляцию телеангиэктазий и папулопустулезных элементов. При лечении ринофимы применяют хирургические методы и лазерную дермабразию.

20.4. Периоральный дерматит

Периоральный дерматит — хроническое воспалительное мультифакторное

заболевание кожи лица с характерной периоральной и периорбитальной локализацией высыпаний.

Эпидемиология. Болеют чаще женщины в возрасте 20–30 лет.

Этиология и патогенез. Среди провоцирующих факторов в развитии заболевания важную роль играет использование прежде всего фторированных топических ГКС, фторсодержащей зубной пасты, косметики. При первых описаниях заболевания периоральный дерматит называли «болезнью стюардесс» из-за чрезмерного использования ими декоративной косметики. Большое значение придается стрессу, наличию сопутствующих заболеваний ЖКТ, эндокринной патологии, гормональному дисбалансу, наличию очагов хронической инфекции, функциональным нарушениям нервной системы.

В патогенезе периорального дерматита ведущую роль играет условно-пато- генная микрофлора кожи лица, развитию которой способствуют следующие факторы: снижение бактерицидных свойств кожи в результате длительного использования местных ГКС; снижение неспецифической резистентности организма; усиление напряженности клеточного и гуморального иммунитета; повышение чувствительности к бактериальным аллергенам; гормональные нарушения; истончение эпидермиса в результате продолжительного использования топических стероидов, что облегчает микробам, втираемым в кожу лица вместе с косметическими средствами или мазями, проникновение в более глубокие слои кожи, где они вызывают воспалительные изменения.

Клиническая картина представлена нефолликулярными милиарными, полусферическими, иногда группирующимися типичными папулами и папулами типа «псевдопустул», красно-розового

226

ТАБЛИЦА 20.1. Дифференциальная диагностика розацеа и периорального дерматита (по С.А. Громовой)

дерматология Частная

вания местных ГКС-препаратов, особенно фторированных, в лечении заболеваний с поражением кожи лица, в первую очередь розацеа, вульгарных угрей, особенно у пациентов с повышенным риском (наличие очагов хронической ин-

Болезни придатков кожи

фекции, гинекологические дисфункции, хронические заболевания в стадии обострения), или короткое их применение, например, при себорейном дерматите, исключение фторсодержащих зубных паст.

вивающееся в результате воздействия производственного раздражителя при выполнении работником своих профессиональных обязанностей.

Этиология. Заболевание вызывают облигатные (обязательные) раздражители. К физическим факторам производственной среды относят механические факторы (трение, давление), высокие и низкие температуры, различные виды излучения. Простой дерматит от воздействия физических факторов встречается у музыкантов, токарей, слесарей, работников горячих цехов, строителей, спортсменов.

Под влиянием высоких температур возникают термические ожоги, низких температур — ознобления и отморожения. Самые тяжелые ожоги возникают вследствие воздействия открытого пламени, расплавленного металла, горячего газа, пара под давлением, кипящего масла, раскаленных предметов. Чаще возникают ожоги рук, ног, глаз.

Рентгеновским излучением обусловлено развитие рентгеновского дерматита и опухолей кожи. Примерами использования лазерного излучения в промышленности, при котором возможно развитие лазерных ожогов, могут быть микросварка, термообработка, микросверление, резка хрупких и твердых материалов, подгонка параметров микросхем и др.

К химическим облигатным раздражителям относятся концентрированные кислоты и щелочи, соли тяжелых и щелочных металлов, ангидриды кислот, бром, сероуглерод, растворимые соединения бериллия (фторид, сульфат, хлорид, ацетат), а также боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия. Они вызывают (при III степени дерматита) химический ожог. Простой дерматит от химического воздействия может встречаться у работников самых

Профессиональные болезни кожи

различных химических производств, лабораторий, военнослужащих.

Биологическими облигатными факторами являются борщевик, примула, осока, крапива, луговой лютик, молочай

идр. Заболевание встречается у работников сельского хозяйства, егерей, сотрудников лесничеств.

Патогенез. В патогенезе профессионального простого контактного дерматита важнейшее значение имеет разрушение производственным раздражителем защитного липидного барьера эпидермиса. При этом происходит нарушение структуры липидных пластов эпидермиса и их связей с белковыми структурами корнеоцитов. Для действия органических растворителей характерно удаление из эпидермиса липидов, участвующих в регуляции десквамации (в результате их растворения

ивымывания), что сопровождается появлением шелушения, мелких трещин. Разрушение защитного барьера кожи, располагающегося в наружном роговом слое эпидермиса, приводит к прямому воздействию раздражителя на клетки нижележащих слоев эпидермиса (кератиноциты), способные вырабатывать

исекретировать провоспалительные цитокины. Последние запускают каскад реакций, приводящих к расширению сосудов микроциркуляторного русла кожи, развитию эритемы, выходу жидкости из сосудов в ткани с образованием отека в дерме.

Клиническая картина простого профессионального дерматита практически не отличается от таковой при непрофессиональной его форме.

Высыпания локализуются строго в местах воздействия раздражителя на кожный покров (чаще — на кистях

ипредплечьях), не выходя за пределы пораженного участка. При вскрытии полостных элементов возникают эрозии,

Частная дерматология

при более глубоком поражении — язвы

инекроз. Больные жалуются на жжение, чувство жара, покалывания, боли, зуд в очаге поражения. Интенсивность воспаления соответствует силе раздражителя, вызвавшего дерматит. При хроническом воздействии токсичного вещества и хроническом течении заболевания на фоне сухости кожи отмечают застойную эритему, шелушение, неглубокие трещины в очагах поражения.

Диагноз. Решающее значение в диагностике имеет доказательство связи заболевания с профессиональными вредностями. При обосновании диагноза учитывают данные об условиях труда, профессиональный маршрут рабочего, подробную характеристику раздражителей, с которыми контактирует больной в процессе работы, данные анамнеза, клинической картины

иее динамики.

Дифференциальный диагноз. Анамнестические сведения помогают отличить профессиональный простой контактный дерматит от простого дерматита, развивающегося в быту, например, при использовании различных средств бытовой химии (просматривается четкая связь начала заболевания с воздействием раздражителя на рабочем месте).

Лечение такое же, как при непрофессиональной форме заболевания.

Прогноз. При прекращении контакта с раздражителем прогноз благоприятный — клинические симптомы быстро разрешаются. При продолжении контакта с раздражителем, вызвавшим профессиональный простой контактный дерматит, вследствие разрушения защитного барьера кожи и недостаточности ее защитной функции облегчается проникновение химических веществ, в результате заболевание приобретает хроническое течение.

21.2. Аллергические профессиональные заболевания

К аллергическим профессиональным заболеваниям относят наиболее часто встречающиеся аллергический профессиональный контактный дерматит и профессиональную экзему, а кроме того, профессиональную токсидермию и профессиональную крапивницу.

21.2.1. Аллергический профессиональный контактный дерматит

Это острое или хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит аллергическое воспаление, вызнанное воздействием производственных аллергенов при выполнении работником своих профессиональных обязанностей.

Этиология. К развитию заболевания причастны присутствующие в производственной среде химические вещества, оказывающие сенсибилизирующее действие. Чаще развитие профессиональных аллергических дерматозов вызывают металлы-аллергены — хром, никель и кобальт. Отдельную группу ме- таллов-сенсибилизаторов составляют платина и платиноиды.

К числу наиболее известных профессиональных аллергенов относят динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные, фенолформальдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектициды, многие лекарственные препараты (антибиотики, витамины и др.), дезинфицирующие средства, химические вещества, входящие в состав резины (латекс, тиурамы, каптакс), и др.

Самому высокому риску развития заболевания подвержены представители строительных профессий и рабочие, занятые в производстве строительных матери-