новая папка / Олисова О.Ю. - Кожные и Венерические Болезни

сухую, шелушащуюся кожу следует восстанавливать — это правило особенно важно при хронически протекающих дерматозах, сопровождающихся сухостью кожных покровов (АтД, псориаз). Кожа таких пациентов в период ремиссии нуждается в длительном, бережном уходе с использованием средств лечебной косметики с целью восстановления ее барьерных и поддержания физиологических функций.

6.1.15. Особенности выбора наружных средств в зависимости от локализации процесса

При местной терапии необходимо помнить ряд положений:

на волосистой части головы пасты не используют;

в складках кожи не применяют раздражающие средства;

для кистей и стоп предпочтительно использование ванночек вместо влажных аппликаций;

при назначении глюкокортикостероидных (ГКС) лекарственных препаратов сильных классов необходимо учитывать различную всасываемость на разных участках кожного покрова (она выше в складках кожи и ниже на ладонях и подошвах).

Выбор лекарственной формы для эффективной местной терапии определяется степенью воспаления, местом поражения, распространенностью процесса. Местную терапию применяют до полного регресса высыпаний.

Из лекарственных форм наиболее поверхностно действуют присыпки, примочки, болтушки (взбалтываемые смеси), на более глубоком уровне (последовательно) — пасты, кремы, мази, компрессы, пластыри, лаки (рис. 6.1).

6.1.16. Наружные лекарственные формы и способы их применения

Растворы — жидкая лекарственная форма, получающаяся при растворении твердых и жидких веществ в воде,

Глубина проникновения в эпидермис

ЛОСЬОН

КРЕМ

МАЗЬ

Низкая проникающая способность. Подсушивающее, охлаждающее действие. Применяется при остром воспалении (чаще экссудативном)

и на волосистой части головы. Может вызвать сухость.

Средняя проникающая способность. Смягчающее, охлаждающее действие. Применяется при остром и подостром воспалении (без экссудации). Косметически привлекателен.

Высокая проникающая способность. Смягчающее, ожиривающее, окклюзионное действие. Применяется при хроническом воспалении, лихенификации; не всегда косметически приемлема.

Общая дерматология

реже — в спирте. Растворы употребляют

ввиде протираний, влажно-высыхающих повязок и примочек.

Примочки. Влажные примочки представляют собой водные растворы различных (дезинфицирующих, противовоспалительных) веществ и применяются при островоспалительных состояниях кожи с выраженным мокнутием. Примочка оказывает поверхностное противовоспалительное (сосудосуживающее) действие, уменьшает экссудацию и отек, успокаивает жжение и зуд, а также адсорбирует сочащийся из эрозий экссудат, поэтому она незаменима при наличии мокнутия.

Техника применения. Свернутую

в4–6 слоев хлопчатобумажную мягкую ткань или в 8–10 слоев марлю, соответствующую по размеру патологическому очагу, смачивают в охлажденном растворе, отжимают и накладывают на пораженную кожу. По мере согревания ее меняют. Раствор для примочки необходимо менять каждые 5–15 мин. Для примочек можно использовать настой черного и зеленого чая (танин), растительные настои (ромашка, календула).

Одна из самых распространенных примочек — борная.

Rp.: Ac. borici 4,0 Aq. destillatae 200,0 М.D.S. Примочка.

При влажно-высыхающих повязках марлю в 6–8 слоев, смоченную в охлажденном растворе, накладывают на мокнущий участок на 3–5 ч; затем процедуру повторяют. Влажно-высыха- ющие повязки уступают по противовоспалительному эффекту примочкам.

При мокнутии на волосистых участках кожи предпочтительно назначать аэрозоли, содержащие сильные и эффективные противовоспалительные вещества (ГКС или антимикотические средства).

Присыпки (пудра) представляют собой нейтральные растительные (крахмал) и минеральные (тальк, окись цинка) порошки. Благодаря гигроскопичности пудра обладает подсушивающим, противовоспалительным, обезжиривающим и умеренным охлаждающим эффектами. Действие присыпок поверхностное, их применяют при воспалительных процессах без мокнутия, при повышенном потоотделении и при локализации в складках кожи, особенно у детей и тучных пациентов. Присыпки также используются для лечения подостропротекающих воспалительных поражений, локализующихся на волосистых частях тела, а также для защиты соприкасающихся поверхностей кожи от трения. Примером может служить присыпка из смеси талька и окиси цинка в равных частях.

Rp.: Zinci jwydi

Talci aa 10,0

M.f. pulv.

D.S. Присыпка.

Болтушки (взбалтываемые взвеси) представляют собой мелкодисперсные порошкообразные вещества, находящиеся во взвешенном состоянии в смеси воды и глицерина либо в растительном или минеральном масле. Действуют взбалтываемые взвеси так же, как пасты, но за счет испарения воды обладают более сильным охлаждающим и противозудным эффектами. После испарения входящей в их состав жидкости порошки тонким слоем покрывают кожу, длительно удерживаясь на ней и оказывая лечебное действие. Для ускорения подсыхания кожи в состав болтушки можно добавить спирт (5–10%).

Rp.: Zinci oxydi Talci

Amyli tritici aa 30,0 Glycerini 40,0

Aq. destill. ad 250,0

M.D.S. Взбалтывать и припудривать кожу (водная болтушка).

Пасты применяют при подострых воспалительных высыпаниях, после завершения мокнутия. Они оказывают подсушивающее, смягчающее, противовоспалительное действие. Пасты представляют собой смесь жировых веществ (мазей) с порошками 1:1, благодаря чему они обладают поверхностным подсушивающим эффектом. Пасты наносят тонким слоем 1–2 раза в день. Классической основой для паст является индифферентная цинковая паста.

Rp.: Zinci oxydi Amyli tritici aa 10,0 Vaselini 20,0

M.f. pasta.

D.S. Смазывать очаг 1–2 раза в день.

Мази. Основу мазей составляют жиры, смеси жировых или жироподобных веществ. Мази плотно покрывают поверхность кожи, разрыхляют роговой слой и проникают в глубокие слои кожи. Обладают выраженным окклюзионным, согревающим, смягчающим и питательным эффектами, в связи с чем показаны при хронических воспалительных поражениях кожи с выраженной инфильтрацией. Мази также оказывают кератопластическое или кератолитическое (в зависимости от действующего вещества) действие, эффективно способствуют рассасыванию инфильтрации, регенерации и задержке дегидратации кожи. Простейшая пропись — смесь безводного ланолина и вазелина в равных частях.

Rp.: Lanolini jmhydrici

Vaselini aa 15,0

M.f. ung.

D.S. Смазывать кожу.

При резко выраженной инфильтрации рекомендуется наносить мази под окклюзионную повязку, что усиливает согревание кожи и ускоряет процесс рассасывания высыпаний. С этой целью ис-

пользуют тонкую (пищевую) полиэтиленовую пленку, которая может находиться на коже несколько часов (от 2–3 до 12 ч).

Крем (эмульсионная мазь) представляет собой плотную или жидкую эмульсионную форму, состоящую из жиров и воды. При жидкой форме (типа «масло в воде») капли жира распределяются

вжидкости при соотношении жирных веществ и воды 30 и 70 %, в жирных кремах (типа «вода в масле») жирная основа составляет 70 %, а вода — 30 %. Крем применяется во всех фазах острого воспаления, при хроническом воспалении —

впереходном (от острого к подострому воспалению) периоде. Крем действует мягче мази, не вызывает обострения и не обладает окклюзионным эффектом, действует на поверхностные и средние слои кожи.

Входящая в крем типа «масло в воде» эмульсия, испаряясь с поверхности кожи, охлаждает ее, сужает кровеносные сосуды и таким образом обусловливает противовоспалительный

иохлаждающий эффект. Такая форма крема может применяться при острых

иподострых дерматозах.

При длительном применении крем типа «масло в воде» оказывает подсушивающее действие вследствие быстрой потери воды, а потому противопоказан при таких заболеваниях, как ихтиоз. Кремы типа «вода в масле» благодаря высокой концентрации жиров оказывают успокаивающее и смягчающее действие с небольшим охлаждающим и противовоспалительным эффектом и используются при сухой кожи для размягчения чешуек и корок. Примером может служить крем унны.

Rp.: Lanolini

Vaselini

Aq. destill. aa 10,0

M.f. ung.

D.S. Смазывать кожу.

Общая дерматология

В состав крема можно добавлять анестезин 5–10%, ментол, борную кислоту (для коррекции зуда).

Пластыри применяют на ограниченные очаги хронического воспаления или утолщения кожи (чаще ногтя). Они представляют собой густую массу из смеси смол, воска, окиси свинца и других веществ, дают наиболее сильный согревающий и рассасывающий эффект. Действие пластыря можно «зафиксировать» в определенной области.

Лаки используются при ограниченных деструктивных поражениях кожи или ногтей. Состоят в основном из коллодия, применяются для лечения болезней ногтей, т. к. удерживаются на поверхности без повязки длительное время

иобеспечивают не только лечебный, но

изащитный эффект.

Гель представляет собой водный раствор желатина (или крахмала) и глицерина. Обладает поверхностным эффектом (смягчает, охлаждает и не нарушает потоотделение), применяется на эрозивных поверхностях. Действие зависит от добавленного в состав активного геля препарата.

Шампунь может содержать различные лекарственные вещества и использоваться как для активного лечения волосистых частей кожи (микоз, псориаз), так и для рационального профилактического лечебно-косметического ухода (себорея, псориаз).

Выбор действующего вещества для местной лекарственной формы определяется этиологией и патогенезом заболевания или ведущей симптоматикой дерматоза. Многие из действующих веществ (антибиотики, ГКС, антимикотические средства и др.) могут входить в состав любой из перечисленных форм и широко применяться в наружной терапии.

Выделяют несколько основных групп: противовоспалительные, антимикробные,

противопаразитарные, редуцирующие, кератолитические, противозудные.

Противовоспалительные местные средства используют при различных островоспалительных дерматозах в соответствующих лекарственных формах (от примочек до мазей). К классическим препаратам относятся вяжущие примочки (свинцовая, раствор нитрата серебра, настои и отвары лекарственных трав — ромашки, шалфея, череды и др.).

Среди современных местных противовоспалительных средств лидируют ГКС в виде кремов, мазей, эмульсий, гелей и растворов (лосьонов, шампуней) различной силы действия (табл. 6.1). Для топических ГКС характерно выраженное противовоспалительное, антимитотическое и антипролиферативное действие, угнетение местных иммунных механизмов, глубокое проникновение, длительность эффекта. Эффекты топических ГКС можно усилить или ослабить, используя различные основы. Растворы и линименты действуют более поверхностно; они предпочтительнее при лечении острого воспаления. Форма в виде крема рекомендуется при лечении острого и подострого воспалительного, а мази — хронического пролиферативного процесса. Добавление в формулы кератопластических средств (салициловая кислота, мочевина и др.) усиливает пенетрацию

вкожу. Действие топических стероидов обычно сохраняется около 12 ч, поэтому их применяют дважды в день. В последнее время появились препараты, оказывающие устойчивое длительное действие в течение 24 ч, в связи с чем они применяются 1 раз в сутки.

Не рекомендуется использовать ГКС

вкачестве профилактического средства

вприсутствии аллергена и для лечения любого вида острых инфекций, а также

ввиде монотерапии.

При применении топических ГКС необходимо помнить о побочных явлениях, возникающих постепенно (в течение нескольких месяцев и даже лет) в случае нарушения правил и показаний к их применению (атрофия кожи, стрии, периоральный дерматит, стероидная розацеа, гирсутизм, синдром Кушинга). Чаще побочные эффекты появляются:

при длительном применении галогенизированных форм;

при применении препарата под окклюзионной повязкой;

у детей и пожилых пациентов; при применении на коже лица

и в складках; при несоблюдении режима дозиро-

вания.

6.1.17. Дозы топических глюкокортикостероидов

При назначении топических ГКС, особенно сильного действия (см. табл. 6.1), следует руководствоваться рекомендациями по расчету максимальных доз. Для расчета используется правило «одной фаланги пальца взрослого человека» (рис. 6.2 а): полоска крема длиной в фалангу равна 1 г.

Так, максимальная недельная доза ГКС (рис. 6.2 б) составляет:

для верхних конечностей 14 г (3 см = 1 г);

для нижних конечностей — 28 г; для кистей и стоп — 14 г; для туловища — 56 г; для головы и шеи — 14 г.

Особого внимания заслуживают

комплексные препараты сочетанного действия (противовоспалительного, антимикробного, кератолитического, фунгицидного), т. к. они высокоэффективны, удобны, реже вызывают побочные реакции. Это кремы, мази, аэрозоли и растворы, содержащие ГКС в сочетании с другими средствами.

Большинство современных топических средств могут быть моноили поликомпонентными. Монокомпонентные препараты содержат один активный компонент (антибиотик, антимикотическое средство или стероид), поликомпонентные — комбинацию активных веществ: два (антибиотик + ГКС; антибиотик + антимикотическое средство; ГКС + антимикотический препарат; ГКС + салициловая кислота) или три (антибиотик + антимикотическое средство + ГКС).

67

болезней кожных лечения принципы Общие

званных дерматомицетами (Т. rubrum,

T. mentagropbytes, T. verrucosum, T. violaceum, T. tosurans, Microsporum cants, Epidermopbyton floccosum), плесневыми (Aspergillus spp.) и дрожжевыми (Candida albicans, Malassezia furfur) грибами. Для лечения поражений кожи

ислизистых оболочек, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida, используют нистатиновую мазь и кремы клотримазол 1%, натамицин 2%.

Противопаразитарные средства

активны в отношении возбудителей чесотки, педикулеза и демодикоза. Классическими веществами являются сера

идеготь в виде 5–33% мазей для втирания в кожу, мазь Вилькинсона (15% сер- но-дегтярная). При чесотке и педикулезе применяются высокоэффективные средства: эмульсия бензилбензоата в форме 10–20% водно-мыльной суспензии, аэрозоль эсдепалетрина «Спрегаль», растворы перметрина «Ниттифор» и «Лонцид», лечебный шампунь «Педилин» и др.

Рассасывающие (редуцирующие)

средства применяются с целью рассасывания инфильтрации кожи и уменьшения лихенификации при хронических воспалительных дерматозах. В качестве таких средств могут применяться ихтиол, нафталан, деготь березовый, сера; их также включают в состав кремов и мазей. Обычно лечение начинают со слабых препаратов низкой концентрации (2%), затем постепенно переходят на более активные ингредиенты и применяют окклюзионные повязки. Лечение проводят до полного исчезновения инфильтрации.

Кератолитические средства вызывают размягчение и последующее легкое отторжение ороговевшей кожи. Их эффективно применяют при заболеваниях кожи, сопровождающихся избыточным ороговением (кератоз). Оптимальными являются мази с салициловой и молочной кислотами, резорцин в высоких кон-

центрациях. При ограниченном кератозе (мозолях), онихомикозе удобно пользоваться кератолитическими лаками и пластырями.

Противозудные средства. Механизм противозудного действия основан на обратимом антагонизме с гистамином в отношении H1-гистаминовых рецепторов либо на противовоспалительном эффекте с ингибированием образования арахидоновой кислоты и медиаторов воспаления, которые могут вызывать зуд.

Препараты, оказывающие противозудное действие, применяют, если кожный зуд не связан с холестазом (например, при различной кожной сыпи, крапивнице, АтД, укусах насекомых). Ряд простых лекарственных средств обладают симптоматическим эффектом, уменьшая ощущение зуда в коже при местном применении. К ним относятся ментол, анестезин, фенол, димедрол, карболовая, лимонная и уксусная кислоты в слабой концентрации (1–2% раствор). Их применяют в спиртовых растворах, взбалтываемых взвесях, кремах, мазях.

6.2. Физиотерапевтические методы лечения

При лечении многих заболеваний кожи широко применяются различные физиотерапевтические методы: естественные и искусственные источники света, электрические, тепловые и водные процедуры, массаж и др. При применении физиотерапевтических методов необходимо тщательно наблюдать за течением кожного процесса и его реакцией на процедуры.

В дерматологии большое распространение получили электротерапевтические методы лечения — токи высокой частоты (например, диатермия). При лечении больных экземой, АтД, дисгидрозом, КПЛ применяется косвенная

Общая дерматология

или сегментарно-рефлекторная диатермия. При поражении верхних конечностей и туловища диатермию проводят

вобласти шейных симпатических узлов, а при локализации процесса на нижних конечностях — в области поясницы. Если процесс захватывает и верхние, и нижние конечности, проводится комбинированная косвенная диатермия той и другой области.

Эффективна косвенная диатермия области шейных симпатических узлов у больных гнездной алопецией, в том числе при выпадении волос в результате перенесенных общих инфекционных заболеваний, а также при поредении волос у больных, страдающих себорейным дерматитом волосистой части головы.

Токи ультравысокой частоты (УВЧ) применяются при лечении гидраденита, фурункулов, глубоких фолликулитов, а также отморожений. Эффект УВЧ-те- рапии складывается из теплового действия, обусловленного высокочастотными колебаниями. УВЧ-терапия используется при ограниченном нейродермите, пруриго, экземе и др. В настоящее время она применяется не только непосредственно на участке поражения, но и косвенно — на области симпатических узлов (сегментарно-рефлекторно).

Токи д’Арсонваля представляют собой переменный ток высокой частоты, высокого напряжения и небольшой силы. В дерматологии используют местную дарсонвализацию, которая показана при алопеции, ограниченном кожном зуде, трофических язвах кожи и др. Токами д’Арсонваля можно также пользоваться для удаления бородавок, поверхностных телеангиэктазий и др. Широко применяются эти токи в косметологии.

Электрофорез — метод введения

вкожу различных медикаментозных средств: йодида калия, сернокислого цинка, сернокислой меди, новокаи-

на, лонгидазы, адреналина, спиртовых растворов и др. С целью воздействия на нервную систему при ряде воспалительных дерматозов применяют ионогальванизацию области шейных симпатических узлов с хлоридом кальция, новокаином, бромом и др. Используют также электрофорез с хинином при красной волчанке, с цинком — при дрожжевой онихии и паронихии и др.

При лекарственном ультрафонофорезе применяется сочетанное воздействие УЗ-колебаний и вводимых с их помощью лекарственных веществ, которые, проникая внутрь биологических тканей, оказывают лечебное воздействие. Ультразвук способен разрыхлять соединительную ткань, повышать проницаемость кожи, увеличивать диффузию и действие лекарств, усиливать транспорт жидкостей. Введение лекарственных веществ в организм осуществляется через выводные протоки потовых и сальных желез.

Наибольшей подвижностью в УЗ-по- ле обладают лекарственные вещества, растворенные в водной среде.

В кровь лекарственное вещество поступает через 1 ч после процедуры, достигает максимальной концентрации через 12 ч и находится в тканях в течение 2–3 сут. Таким образом, лечебное воздействие обусловлено потенцированием эффекта данного вещества. Метод эффективен для лечения склеродермии, артропатического псориаза.

Лазеротерапия — метод лечения с использованием световой энергии монохроматичного, когерентного, коллиминированного света лазерного излучения. Применяют низкоинтенсивную (лазерное излучение низкой интенсивности) и высокоинтенсивную (лазерное излучение высокой интенсивности) лазеротерапию.

Лазерное излучение низкой интенсивности представляет собой электро-