книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

палительных процессах.

У больных с нарушением обмена мочевой кислоты ее кристаллы откладываются в тканях наружного уха (плотные узелки, так называемые тофусы), при подозрении на подагру следует внимательно осмотреть область наружного уха.

Исследование носа

При осмотре носа определяют его форму, раз-

мер, цвет, участие в акте дыхания. В норме нос имеет правильную форму, умеренных размеров, безболезненный, кожа над ним телесного цвета, крылья не принимают участия в акте дыхания, обе ноздри свободно пропускают воздух.

Осмотр носа:

–деформация носа может возникать вследствие травмы, при сифилисе (седловидный нос), акромегалии;

–гиперемия носа характерна для алкоголиков, цианоз – для больных, страдающих сердечной недостаточностью;

–при крупозной пневмонии крылья носа принимают участие в акте дыхания;

–при рините, аденоидах затруднено носовое дыхание;

–при гипертонической болезни (ГБ), уремии, геморрагических диатезах могут возникать носовые кровотечения;

–герпетиформная сыпь на крыльях носа встречается при вирусном поражении;

–изменения носа могут быть следствием развития ринофимы, или «шишковидного носа» (в подавляющем большинстве у мужчин).

Исследование рта

При исследовании рта необходимо:

1)оценить общее состояние рта (его положение, форму, симметричность губ, объем движений ртом, наличие нарушений целостности губ и других структур рта);

2)оценить состояние слизистых оболочек, десен (их цвет, наличие нарушений целостности, сыпи);

3)определить состояние зубов (их положение, развитие, количество, повреждения);

вокруг рта, дефекты губ. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, десна не рыхлые, не кровоточат. В полости рта имеется 32 зуба белого цвета, они плотно расположены, без больших промежутков, лишены дефектов контуров и повреждений. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налетов, полностью помещается в полости рта, не дрожит, с умеренным развити-

ем сосочков, без патологических пятен, рубцов, следов прикусывания зубами. Глоточные миндалины в норме продолговатой формы, одинаковых размеров с обеих сторон, небольшие, без патологических выделений.

Завершают исследование головы осмотром области околоушных слюнных желез (увеличение которых наблюдается при паротите, хроническом алкоголизме, лимфоме, синдроме Шегрена и др.).

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Осмотр шеи исследуемого проводят в вертикальном положении спереди, сзади и по бокам. При осмотре шеи следует оценить ее форму, наличие пятен, рубцов и т.п., а также пульсации сосудов (для чего больного просят повернуть голову в сторону и осматривают область груди- но-ключично-сосцевидной мышцы – место проекции сосудов шеи). Затем осматривают область щитовидной железы, пальпируют ее перешеек

идоли в спокойном состоянии и при глотании, при увеличении ее размеров проводят аускультацию.

Внорме шея вытянутой формы, развита пропорционально голове, туловищу и конечностям, телесного цвета, без патологических пятен, рубцов, сыпи и т.п., пульсация сонных артерий не выражена или еле заметна. У астеников шея длинная и тонкая, у гиперстеников – короткая

итолстая.

При осмотре области шеи можно обнаружить:

–«пеллагрический воротник» – пигментные пятна на шее (при дефиците витамина РР);

–«ожерелье Венеры» – округлые белые пятна на задней поверхности шеи (при сифилисе);

–«воротник Стокса» – отечность шеи при сдавлении верхней полой вены (при опухоли средостения);

–«пляску каротид» – чрезмерную пульсацию сонных артерий (при недостаточности аортального клапана);

–набухание наружных яремных вен и их пульсация (при правожелудочковой недостаточности, недостаточности трикуспидального клапана).

Щитовидная железа в норме не визуализируется. В период полового развития, беременности, лактации наблюдается ее физиологическое увеличение. Патологическое увеличение обусловливается зобом, раковой опухолью и т.п. У

больных тиреотоксикозом можно выслушать над увеличенной щитовидной железой систолический шум, объясняемый ускоренным кровотоком.

1.7. ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При обследовании молочных желез оценивают симметричность, форму и размеры обеих молочных желез и сосков. В норме молочные железы симметричны, соски не втянуты, без патологи-

ческих выделений, кожа около сосков светлокоричневого цвета.

Поставить предварительный диагноз заболевания молочной железы можно уже при проведении физического исследования молочных желез.

Жалобы и симптомы со стороны молочных желез:

•уплотнение;

•сыпь;

•болезненность;

•выделения из соска;

•изъязвление.

При сборе анамнеза следует уточнить, какие заболевания молочной железы диагностровались у пациентки, регулярность менструального цикла, выполнялись ли ранее биопсия, маммография, мастэктомия, назначалась ли химиотерапия, тамоксифен, гормональная терапия, лучевая терапия, семейный анамнез заболеваний молочных желез.

При осмотре нужно оценить размер, симметричность молочных желез, наличие уплотнений, углублений, состояние кожи над молочными железами (гиперемия, сыпь, рубцы, симптом «апельсиновой корки»), сосков (втянутость, выделения из соска), наличие локальной лимфаденопатии.

Образования молочной железы отличаются по своим свойствам, которые определяются при пальпации.

1.Фиброаденома:

– ограниченная;

– плотная;

– подвижная.

2.Карцинома:

–твердая (каменистой плотности);

–спаяна или нет с кожей.

3.Фиброзно-кистозная мастопатия:

– диффузная;

– болезненная.

4.Киста:

– плотная.

Признаки рака молочной железы. Местные:

•уплотнение;

•выделения из соска;

•симптом «апельсиновой корки»;

•локальный лимфаденит. Системные (не специфичны):

•боли в костях;

•слабость;

•потеря массы тела;

•гнетение сознания.

1.8.ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

ИКОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

При поражении нижних конечностей пациенты могут предъявлять жалобы на:

1)перемежающую хромоту;

2)утомляемость при ходьбе;

3)появление зябкости ног;

4)парестезии;

5)изменение окраски кожных покровов;

6)боль в суставах как при движении, так и в покое;

7)утреннию скованность

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

–наследственность (СД, варикозная болезнь);

–профессиональную принадлежность (длительные статические нагрузки);

–вредные привычки (курение, переедание, алкоголь);

–длительность процесса (острое, подострое, хроническое);

–наличие заболеваний сосудов нижних конечностей в прошлом (тромбофлебит, хроническая венозная недостаточность);

–данные ранее проведенных обследований (уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентгенография суставов).

При осмотре обращают внимание на наличие:

–отеков (симметричные – недостаточность кровообращения, почечная недостаточность гипопротеинемии, односторонние – миозиты, рожистое воспаление, поражение сосудов при облитерирующем атеросклерозе, варикозной болезни, СД);

–гиперемии и трофических изменений кожи (рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь);

–цианоза кожи (нарушении венозного оттока) или бледности (окклюзия артерий);

–местное повышение температуры кожи (при

остром воспалительном процессе кожи, суставов, мышц);

–язв (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, СД);

Язвенные дефекты при окклюзионных поражениях артериального русла имеют, как правило, сухое или покрытое струпом дно с ровными краями, локализуются на передне-боковой поверхности голени. Язвы при хронической венозной недостаточности – обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом, нередко с гнойным отделяемым. Локализуются на медиальной поверхности голени, в проекции коммуникантных вен.

–атрофии мышц (ревматоидный артрит, заболевания периферической нервной системы, коллагенозы);

–варикозно расширенных вен;

–гиперпигментации или гипопигментации;

–пульсации артерий (облитерирующий атеросклероз);

–деформации и отечности суставов (артрозы, ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит).

При осмотре следует заподозрить тромбоз артерий нижней конечности, если у больного с жалобами на резкие боли конечность бледная, холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определяется.

В пользу тромбоза вен нижней конечности свидетельствуют наличие несимметричного отека, болезненности при пальпации, изменения кожных покровов (кожа над пораженной зоной синюшная и теплая на ощупь) при сохранной пульсации артерий.

Необходимо оценить состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом.

Методы обследования:

1)ультразвуковая допплерография;

2)аорто- и артериография;

3)рентгеноконтрастная флебография;

4)реовазография;

5)окклюзионная плетизмография;

6)радиоизотопное исследование.

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Жалобы:

1)боль (миалгия);

2)слабость (миопатия);

3)отек;

4)ограничение движения.

Анамнез:

1)длительность процесса;

2)предшествующие заболевания (инфекции,

алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточность);

3) прием лекарственных препаратов (статины). При осмотре выявляют:

1)симметричность мышечных групп;

2)наличие атрофии (амиотрофий);

3)симптом «полой» кисти.

Степень амиотрофий:

–легкая;

–средняя;

–выраженная.

Локальная атрофия характерна для механического повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва. Диффузную атрофию вызывают миопатии, атрофическая миотония, диффузные заболевания соединительной ткани и др.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении. Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности.

Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненное уплотнение мышц).

Оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень, при этом больной оказывает сопротивление. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в коленном суставе, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов врач не должен прилагать больших усилий.

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи:

–эргометрии;

–электромиографии;

–миотонометрии;

–электротонометрии.

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры.

Под термином «миопатия» подразумевается обширная группа заболеваний мышечной системы различной этиологии, обусловленных нарушением сократительной способности мышц, которая проявляется слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут протекать по атрофическому, дистрофическому, миотоническому, метаболическому и миастеническому типам.

Критерии миопатий:

•слабость, миалгия, утомляемость, мышечные спазмы (иногда только один симптом);

•мышечная слабость;

•симметричность поражения мышц;

•слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;

•отсутствие расстройств чувствительности;

•отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;

•мышечная атрофия, реже псевдогипертрофия;

•при некоторых формах – миалгия, мышечная гипертрофия;

•рефлексы нормальные или снижены;

•подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

К появлению артралгий нередко приводят заболевания внутренних органов (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), в то же время многие заболевания суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) сопровождаются поражением внутренних органов.

Жалобы больного

1.Боль в суставах. Артралгия оценивается следующим образом:

– 0 степень – отсутствие боли;

– I степень – минимальная боль, не требующая лечения;

– II степень – умеренная боль, снижающая трудоспособность;

– III степень – сильная, почти постоянная боль, может быть причиной полной утраты

трудоспособности;

– IV степень – это сверхсильная боль, «простынная боль», при которой больной боится из-за возможного усиления боли накрыть сустав простыней).

2.Скованность в суставах. Наиболее выражена

вутренние часы. Продолжительность утренней скованности может быть различной – от нескольких минут до нескольких часов.

3.Изменение формы сустава – припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах.

4.Мышечные боли – миалгии – характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани.

При изучении характера болевого синдрома уточняют:

– локализацию боли;

–распространенность поражения: моно-, олигоили полиартрит;

–симметричность поражения;

–поражением какого сустава дебютировало заболевание;

–наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры);

–наличие боли при движениях и пальпации. Характер боли может быть:

– воспалительным – боль более выражена

в покое, в утренние часы и большую часть

ночи (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, реактивные артриты);

–механическим – боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль, характерно усиление боли к вечеру и после физической нагрузки (остеоартроз);

–постоянным – боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (остеодеструкция и некроз кости, метастазы опухолей в кости).

Артрит – это воспаление сустава (боль при движении и в покое, отек и гиперемия кожи, ограничение движения в суставах).

Артроз – это дистрофическое заболевание сустава с разрушением суставного хряща (коксартроз – поражение тазобедренного, гонартроз – коленного суставов).

Артрозы делятся на:

–первичные: возникают без видимой причины,

в неизмененном суставном хряще, поражают многие суставы одномоментно;

–вторичные: возникают вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов. В анамнезе возможно указание на травму данного сустава (вывих или постоянная микротравматизация, например у грузчиков, спортсменов и т.п.).

Анамнез заболевания

При опросе больного уточняют:

1)в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты;

2)с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма);

3)физические факторы (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности);

4)наличие сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, СД, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.).