книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

3.2. ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Боль при расслаивающей аневризме аорты

локализуется в передних отделах грудной клетки, иррадиирует в шею, спину или живот. Она описывается больными как очень сильная, раздирающая. Для нее характерны внезапное начало, сохранение в течение нескольких часов, связь

спредшствующим повышенным АД и сочетание

спотерей сознания и неврологическими симптомами (гемиили параплегией).

Боль при перикардите связана с раздражением париетальной плевры, прилежащей к перикарду. Боль острая, режущая, стойкая, локализуется в прекардиальной области (слева от грудины), может иррадиировать в шею и плечо, усиливается при глубоком дыхании, изменении положения тела, кашле, горизонтальном положении, иногда при глотании. Для облегчения боли некоторые больные сидят, наклонившись вперед.

Боль при заболеваниях пищевода (рефлюксэзофагит, диффузный спазм пищевода) локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, шею, реже – в руки и нижнюю челюсть. Чаще всего описывается больным как жжение или давление. Интенсивность боли колеблется от легкой до сильной. При эзофагите боль провоцируется большим объемом пищи, горизонтальным положением, наклонами вперед, сочетается с дисфагией, регургитацией, устраняется антацидами (иногда облегчается после отрыжки). Боль при спазме пищевода провоцируется эмоциональным стрессом, проглатыванием холодной жидкости, сочетается с дисфагией и иногда облегчается приемом нитроглицерина.

Боль при острых заболеваниях брюшной полости иногда имеет максимальную локализацию в грудной клетке. Заподозрить подобное происхождение боли позволит осмотр живота и, прежде

всего, тщательная пальпация.

Ангинозная боль, связанная с ишемией или некрозом миокарда, в классическом варианте локализуется за грудиной, иногда распространяется на всю переднюю поверхность грудной клетки и «отдает» в плечи, руки, шею, нижнюю челюсть и верхние отделы живота. Изредка одно из вышеперечисленных мест иррадиации может быть единственной локализацией ангинозной боли. В случае стенокардии боль, как правило, связана с физической нагрузкой, непродолжительная (1–3 мин, редко до 20 мин) имеет интенсивность от легкой до средней и иногда

описывается больными, не как боль, а как дискомфорт или неприятное ощущение за грудиной. При ИМ ангинозная боль почти всегда бывает интенсивной и продолжительной. Боль коронарного происхождения иногда сочетается с одышкой, слабостью, тошнотой и потливостью (чаще при ИМ). Прием нитроглицерина устраняет приступы стенокардии (или отчетливо уменьшает их интенсивность), но может оказаться бесполезным во время ангинозного статуса при ИМ.

Боль, связанная с поражением плевры (при плеврите, воспалении или инфаркте легкого) локализована в проекции пораженного участка, острая, сильная и длительная, режущая или колющая, усиливается при дыхании, кашле, движениях туловища и облегчается в положении «лежа на пораженной стороне». Плевральная боль достаточно часто сочетается с кашлем.

Боль, связанная с патологическим процессом

в стенке грудной клетки, локализуется в любом месте, несколько чаще – ниже левой молочной железы или в проекции реберных хрящей, может быть любой интенсивности, описывается больными как сверлящая, колющая или ноющая. Эта боль, как правило, длительная (часы и даже дни), усиливается при движении грудной клетки, туловища, верхних конечностей. Очень часто отмечаются локальное напряжение и болезненность при пальпации.

Характерные симптомы:

–пальцы в виде барабанных палочек – при врожденных пороках, при подостром инфекционном эндокардите;

–отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени – характерные признаки застоя в большом круге кровообращения;

–анасарка;

–асимметричный отек одной из ко-

нечностей, характерен для тромбофлебита глубоких вен – фактор риска ТЭЛА;

–ожирение – фактор риска атеросклероза;

–кахексия – при тяжелой сердечной недостаточности;

–лихорадка – при инфекционном эндокардите, ревматизме

3.3.ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Угнетение сознания у тяжелого кардиологического больного может считаться одним из надежных признаков тяжелой сердечной недостаточности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.

У лежачего больного обращают внимание на его положение. Больные с резко выраженной сердечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные с острой сосудистой недостаточностью лежат на кровати с низким изголовьем, избегая движений.

Важен осмотр кожных покровов. Наиболее частым сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем в печени при правожелудочковой недостаточности. Своеобразная желтуха в сочетании с бледностью развивается иногда при затяжном септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с молоком». Мельчайшие эмболии в капилляры кожи и особенно капилляры конъюнктивы при эндокардите дают точечные геморрагии.

Осмотр лица может дать дополнительные диагностические данные. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками – темносинюшное, у больных с пороками клапанов аорты – бледное. Обнаружение отложений холестерина на веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до определения его содержания в крови. Более тяжелая наследственная гиперхолестеринемия может проявляться наличием ксантом в области крупных сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмотре шеи обнаружение увеличенной щитовидной железы может указать направление для выясне-

ния причины некоторых случаев тахикардии. Оценка жировой клетчатки наряду с оценкой

массы тела и роста больного (с вычислением ИМТ) несет информацию об ожирении (факторе риска атеросклероза и состоянии, ухудшающем течение сердечной недостаточности). Другим признаком крайней тяжести сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие подкожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.

Отеки подкожной клетчатки у больных с заболеванием сердца, чаще всего, указывают на наличие застойной сердечной недостаточности. Очень

важна оценка симметричности отеков – преобладающая отечность одной из нижних конечностей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменения пальцев по типу «барабанных палочек», выявляемые иногда при инфекционном эндокардите и врожденных пороках сердца, малоспецифичны, так как встречаются при заболеваниях легких и некоторых других болезнях.

Осмотр полости рта у кардиологического больного обязателен. Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно судить о наличии цианоза и желтухи. При недостаточности клапанов аорты иногда наблюдаются ритмичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.

При пальпации области сердца оценивают:

1.Верхушечный толчок

2.Сердечный толчок

3.Патологические пульсации

4.Дрожание грудной клетки

Верхушечный толчок

Образован сокращением левого желудочка

Определяют:

1.Локализацию ( в норме – V межреберье на 1–1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии)

2.Площадь (в норме – 1–2 см2)

3.Высоту – амплитуду колебаний грудной клетки, производимых верхушечным толчком

4.Силу – давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальцы пальпирующего

Смещение верхушечного толчка

Основные причины:

1.Сердечные – гипертрофия или дилатация желудочков:

– левый желудочек – влево и вниз;

– правый желудочек – влево

2.Внесердечные:

– образование в легких, в средостении;

– жидкость или газ в плевральной полости;

– жидкость или газ в брюшной полости

Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см служит признаком дилатации ЛЖ Усиление и увеличение амплитуды верхушечного толчка характерно для гипертрофии ЛЖ

Пальпация верхушечного толчка

Определение площади верхушечного толчка

Пальпация сердечного толчка

3.4.ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

ИСОСУДИСТОГО ПУЧКА

Определение верхушечного толчка

Правую ладонь врача помещают на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между IV и VII ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно. Осуществляют продвижение ладони снаружи внутрь до ощущения верхушечного толчка. При большой площади верхушечного толчка местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.

Исследование верхушечного толчка может быть облегчено:

а) наклоном верхней половины туловища вперед; б) во время глубокого вдоха.

Локализация верхушечного толчка в норме – пятое межреберье, на 1,0–1,5 см внутрь от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещен влево на 3–4 см, на правом – на 1,0–1,5 см вправо.

Характеристики верхушечного толчка

1.Ширина (площадь) в норме составляет 1–2 см. Если площадь более 2 см – это разлитой верхушечный толчок, например при увеличении размеров левого желудочка (ЛЖ), тонкой грудной стенке, широких межреберных промежутках, тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, сморщивании края левого легкого, опухоли средостения. Если площадь менее 1 см – это ограниченный верхушечный толчок (при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы).

2.Высота – величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки. Выделяют высокий верхушечный толчок (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка) и низкий верхушечный толчок.

3.Сила – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. Различают усиленный (при гипертрофии ЛЖ сердца) и ослабленный верхушечный толчок.

4.Резистентность – определяется плотностью сердечной мышцы. Резистентный верхушечный толчок характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии выделяют куполообразный верхушечный толчок.

Пульсация в области сердца и по соседству с ним.

Внорме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями. Пульсация в области сердца может возникать при:

а) расширении восходящей части аорты – справа от грудины;

б) расширение дуги аорты – в области рукоятки грудины;

в) значительном расширении дуги аорты или наличии аневризмы, недостаточности аортальных клапанов, высоком АД – в яремной ямке (ретростернальная пульсация);

Эпигастральная пульсация возможна при:

–гипертрофии правого желудочка – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе;

–пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе;

–пульсация неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой.

Пульсация печени. Выделяют истинную пульсацию печени (положительный венный пульс), например при недостаточности трехстворчатого клапана вследствие обратного тока крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы, что приводит к набуханию печени с каждым сокращением сердца и передаточную пульсацию – вследствие передачи сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении.

Пальпация звуковых явлений

Тоны и шумы сердца помимо аускультации могут быть определены и пальпацией – лучше всего поверхностной. Места определения те же, что и при выслушивании. Чем выше тон или шум, тем лучше он выслушивается и хуже пальпируется. Очень низкие звуки (около 16 колебаний в 1 с) улавливаются иногда только пальпацией. Тоны улавливаются как короткие толчки, короткие сотрясения. Из патологических тонов лучше всего улавливается добавочный тон в ритме галопа. Из шумов хорошо определяются пальпаторно: шум трения перикарда, систолический шум при стенозе устья аорты и легочной артерии, при анев-

ризме аорты и при открытом боталовом протоке. Особенно характерно пресистолическое дрожание при стенозе митрального клапана. Ощущения при пальпации напоминают ощущения при поглаживании спины мурлыкающей кошки, поэтому называются «кошачьим мурлыканьем»).

3.5. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца имеет своей задачей определение величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка.

До выполнения перкуссии необходимо убедиться в отсутствии деформации грудной клетки, способной исказить перкуторные данные. При грубых деформациях от перкуссии сердца приходиться отказаться.

Для понимания полученных данных следует помнить, что сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверхности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем по бокам выдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и называется площадью «абсолютной» тупости, а часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими, дает при перкуссии лишь притупленный звук и называется «относительной тупостью». Изменения величины абсолютной тупости имеют ограниченное значение, так как зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Изменения относительной тупости главным образом зависят от изменений размеров сердца.

Правила перкуссии сердца:

1)вертикальное положение пациента;

2)удобное положение пациента и врача;

3)палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе;

4)при определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притупленному, абсолютной тупости – от притупленного к тупому;

5)отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку.

Относительная сердечная тупость – это проекция передней поверхности сердца на грудную

клетку, что соответствует истинным границам сердца.

Определение границ относительной сердечной

тупости.

1. Определение правой границы. Необходимо определить нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии (в норме – VI ребро). Палец-плессиметр помещают на 2 межреберья вверх (в четвертом межреберье, пятом межреберье пропускается из-за относительной печеночной тупости) вертикально, перкуссия ведется по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.

2.Определение левой границы. Пальпаторно определяют верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается кнаружи от него, вертикально, перкуссия ведется по направлению к грудине. Если верхушеччный толчок не определяется, перкуссия выполняется в пятом межреберье от передней подмышечной линии до грудины.

3.Определение верхней границы. Отступают на 1 см наружу от левой парастернальной линии. Палец-плессиметр помещают параллельно ключице, перкуссия ведется вниз до появления притупленного звука.

4.Определение поперечника относительной тупости сердца – расстояния от крайних точек границ относительной сердечной тупости до передней срединной линии.

В норме расстояние от правой границы составляет 3–4 см, от левой – 8–9 см, поперечник относительной тупости сердца (сумма 2 расстояний) – 11–13 см.

Определение границ абсолютной сердечной тупости.

1.Определение правой границы. Палец-плесси- метр помещают на правой границе относительной сердечной тупости, вертикально, перкуссия ведется кнутри влево до появления тупого звука.

2.Определение левой границы. Палец-плессиметр располагают несколько наружу от левой границы относительной сердечной тупости, вертикально, перкуссия ведется внутрь вправо.

3.Определение верхней границы. Палец-плесси- метр устанавливают параллельно ключице на верхней границе относительной сердечной тупости, перкуссия ведется вниз до появления тупого звука.

Определение границ сосудистого пучка.

Используют тихую перкуссию по второму межреберью справа и слева по направлению от средин- но-ключичной линии к грудине. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка расположены по краям грудины, составляя в попереч-

нике 5–6 см.

Цели:

–определение сердечного ритма;

–выслушивание тонов сердца;

–выслушивание шумов сердца

Точки аускультации

I точка – митральный клапан

II точка – аортальный клапан

III точка – клапан легочной артерии

IV точка – трехстворчатый клапан

V точка (Боткина-Эрба) – дополнительная точка выслушивания клапана аорты

Основные тоны сердца

I тон – возникает в начале систолы желудочков; II тон – возникает в начале диастолы сердца

Механизм возникновения тонов

I тон состоит из 4 компонентов:

–клапанный – напряжение створок предсердно-желудоч- ковых клапанов в момент, когда они уже закрыты;

–мышечный – колебательные движения миокарда желудочков в процессе его напряжения;

–сосудистый – колебание начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью;

–предсердный – сокращение предсердий

II тон состоит из 2 компонентов:

–закрытие аортального клапана и клапана легочной артерии;

–колебание начальных отделов аорты и легочного ствола

Отличия между I и II тонами сердца:

–между I и II тонами короткая систолическая пауза;

–между II и I тонами длинная диастолическая пауза;

–I тон лучше слышен на верхушке, а также у нижнего края грудины;

–II тон лучше слышен во втором межреберье справа и слева у края грудины

Физиологические причины изменения звучности тонов сердца

Ослабление – увеличение толщины грудной клетки Усиление – тонкая грудная клетка, физическая нагрузка, увеличение ЧСС

I II I II

I и II тоны сердца на верхушке

I II I II

I и II тоны сердца у основания

Внесердечные причины изменения звучности тонов:

1. Ослабление:

–эмфизема легких;

–левосторонний плевральный выпот

2. Усиление:

–анемия;

–тиреотоксикоз;

–близко расположенная к сердцу каверна в легких

3.6.АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

3.6.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С точки зрения биомеханики сердечный цикл может быть разделен на 4 периода:

1.Период изоволюмического сокращения (период напряжения) – возбуждение распространяется по миокарду желудочков, начинается сокращение мышечных волокон, повышается давление

вжелудочках, при этом атриовентрикулярные клапаны закрыты (давление в желудочках выше, чем в предсердиях), полулунные клапаны закрыты (давление в аорте и легочной артерии больше давления в желудочках).

2.Период изгнания – как только давление в желудочках превышает давление в крупных сосудах, раскрываются полулунные клапаны и половина объема крови выбрасывается в сосуды. К концу сокращения давление в желудочках снижается ниже давления в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны закрываются.

3.Период изоволюмического расслабления – миокард расслаблен, объем желудочков остается неизменным до тех пор, пока внутрижелудочковое давление превышает давление в предсердиях.

4.Период наполнения – давление в желудочках снижается ниже давления в предсердиях, и открываются атриовентрикулярные клапаны, начинается пассивное наполнение желудочков – венозное давление вытесняет кровь в желудочки без участия предсердий, затем происходит систола предсердия, способствуя выталкиванию дополнительного объема крови в желудочки.

Первые два периода образуют систолу, вторые – диастолу.

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку не совпадают с точками выслу-

шивания клапанов.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку

расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый – на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты – посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей). Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной после-

довательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Точки аускультации существенно отличаются от анатомической проекции клапанов на грудную стенку.

Первая точка аускультации – это верхушка сердца, место выслушивания митрального клапана.

Во втором межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан, во втором межреберье у левого края грудины – клапан легочной артерии.

Уоснования мечевидного отростка слева располагается место выслушивания трехстворчатого клапана.

Уместа прикрепления IV ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина–Эрба (третье межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания аортального клапана.

Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца.

В образовании I тона участвуют 4 фактора.

II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

Уздоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации.

Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.