книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

В норме у человека сознание оценивается как ясное.

Существуют следующие варианты угнетения

сознания:

•травматическая кома;

•гипокортикоидная кома;

•голодная (алимантарно-дистрофическая кома).

Потеря сознания может быть длительной (кома), то есть продолжаться часы и дни, а может быть кратковременной. Обмороком называют

лые ответы на вопросы;

•ступор (stupor) — оцепенение: больной находится в глубоком сне. При выведении больного из этого состояния на вопросы он отвечает, но ответы неосмысленные;

•сопор (sopor) — отупение: бессознательное состояние с сохранением рефлексов;

•кома (coma) — глубокая спячка: бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.

Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры головного мозга, вызванным рядом факторов:

•нарушение кровообращения в головном мозге и аноксии;

•отек мозга и его оболочек;

•повышение внутричерепного давления;

•влияние на ткань мозга токсических веществ;

•обменные и гормональные расстройства;

•нарушение минерального и кислотнощелочного равновесия.

Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием.

Основные виды коматозного состояния:

•алкогольная кома;

•цереброваскулярная кома;

•гипогликемическая кома;

•гипергликемическая кетоацидотическая кома;

•гипергликемическая гиперосмолярная кома;

•гипертермическая (тепловой удар);

•опиатная кома;

•эпилептическая кома;

•печеночная кома;

•уремическая кома;

•анемическая кома;

острой, но преходящей ишемии мозга в результате падения сосудистого тонуса на фоне:

•церебральных нарушений (эпилепсия, опухоли двигательной зоны коры, кровоизлияния, посттравматические гематомы, сифилис мозга, истерические припадки);

•сердечно-сосудистых нарушений (нарушения ритма; синдром каротидного синуса; вазо-вагальные обмороки при инфекциях, болях, беременности, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе, гипер-, гипотермии, ожогах, эксикозах; рефлекторный шок при травмах живота, при ТЭЛА, при плевральной пункции; ортостатический коллапс.

Симптомы: слабость, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах, звон в ушах, головокружение, потеря сознания. Больной бледен, на лбу капли пота, конечности холодные, пульс слабого наполнения, гипотония, дыхание редкое и поверхностное, зрачки сужены.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Наиболее часто встречаются следующие виды

коматозного состояния:

•алкогольная кома — как при хроническом злоупотреблении, так и при первом употреблении алкоголя, развивается постепенно после алкогольного эксцесса, начинается с алкогольного опьянения, атаксии, реже — с судорожного припадка. Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, зрачки расширены, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, АД низкое, пульс малый, учащенный, дыхание поверхностное, запах алкоголя изо рта;

•цереброваскулярная кома — возможно указание

ванамнезе на наличие АГ, атеросклероза,

васкулитов, аневризмы мозговых артерий. Общемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вариабельных расстройств гемодинамики, гиперемия лица, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий;

•гипогликемическая кома — при передозировке инсулина или гипогликемических препаратов у больных с СД, отсутствие диабета

ванамнезе не исключает диагноза. Острое начало, короткий период предвестников (слабость, потливость, сердцебиение, дрожь

втеле, чувство голода, страх, возбуждение), гипергидроз, гипотермия, бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, артериальная гипотония, дыхание не изменено;

•гипергликемическая кетоацидотическая кома —

вдебюте СД или при плохой компенсации СД. Развитию комы могут предшествовать голодание, инфекции или другие интеркуррентные заболевания (ИМ, инсульт), чрезмерные физические нагрузки, стрессы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии. Развивается постепенно (при наличии острых заболеваний — быстро без явных предшественников), нарастает общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Появляются анорексия, тошнота, интенсивные боли в животе вплоть до

имитации «острого живота». Дегидратация (сухость кожи и слизистых, снижение тур-

гора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность, кожа холодная или субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотония, одышка или дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта;

•гипергликемическая гиперосмолярная кома

провоцируется факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, приемом диуретиков, глюкокортикоидов, ожогами. Развивается медленнее, чем кетоацидотическся кома, возможны те же предвестники. Характерны ортостатические обмороки, не характерны боли в животе. Дегидратация, гипотония, поверхностное дыхание, гипертермия, мышечный гипертонус, судороги. Бульбарные нарушения, менингеальные знаки или афазия при неглубоком угнетении сознания, запах аце-

тона отсутствует;

•гипертермическая (тепловой удар) — указание на перегревание (особенно при высокой влажности). Развивается постепенно, гипертермия, гиперемия кожи, нарастают вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, обильное потоотделение, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок, тахикардия, гипотония, олигоили анурия, зрачки расширены;

•опиатная кома – указание на употребление наркотиков. Дыхание угнетено, поверхностное, аритмичное, Чейн–Стокса, апноэ, цианоз, гипотермия, брадикардия, гипотония вплоть до коллапса, редко – отек легких, точечные зрачки (исключение — отравление промедолом или комбинации с атропином), «дорожки» наркомана;

•эпилептическая кома — указание на наследственную предрасположенность или череп-

но-мозговую травму, развивается внезапно, клонические и тонические судороги, с последующим сном, лицо цианотично, прикус языка, пена на губах, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое;

–печеночная кома — при остром некрозе печеночной паренхимы и в конечном периоде цирроза печени;

–уремическая кома — при острых токсических поражениях почек или в терминальной ста-

дии хронических заболеваний почек.

чая синдром Вернике–Корсакова);

–опухоли мозга;

–хроническая инфекция ЦНС;

–гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД);

–болезнь Пика.

Энцефалопатия при СПИДе также является важной причиной деменции в группах риска.

Клинические проявления

Отклонение когнитивной функции от исходного уровня в сторону деградации. Хотя обычно на передний план выступают нарушения памяти (особенно кратковременной), могут быть затронуты все аспекты кортикальных функций, что ведет к дезориентации во времени и пространстве, нарушениям оценки окружающей действительности и концентрации внимания (способности сосредоточиться), афазии, апраксии и алексии. Уровень сознания обычно нормален; наличие галлюцинаций или спутанного сознания (ажитации) должно наводить на мысль о других причинах деменции (токсической, метаболической, лекарственной или инфекционной).

Болезнь Альцгеймера – потеря памяти достаточно быстро затрагивает и другие когнитивные функции с проявлениями афазии, апраксии или трудностью оценки окружающей действительности. Факторы риска развития: старческий возраст, отягощенная наследственность, наличие изоформы Е4 аполипопротеида.

МИД – у больных с артериальной гипертензией (АГ), СД и гиперхолестеринемией. Ключом к диагнозу является наличие в анамнезе инсультов, асимметричных неврологических расстройств и псевдобульбарного паралича. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляют множественные очаги поражения.

Деменция токсическая, метаболическая или алиментарная при наличии витаминной недостаточности (витамины В12, В1), эндокринных нарушений (гипотиреоз, гиперпаратиреоз), приеме лекарственных средств в анамнезе. У больных энце-

ляют антиген ВИЧ.

Гидроцефалия с нормальным давлением – у пожилых пациентов с сочетанием нарушений походки, деменции и недержания мочи.

Обследование больного включает в себя:

1)общеклинический анализ крови, исследование СОЭ;

2)определение в сыворотке крови уровня каль-

ция, витамина В12, фолиевой кислоты, электролитов; проведение функциональных тестов печени, почек и щитовидной железы;

3)выполнение КТ или МРТ;

4)анализ спинномозговой жидкости – цитоз, содержание белка, цитология;

5)серологическая диагностика для исключения сифилиса, по показаниям – тест на определение антител к ВИЧ;

6)тесты, для оценки умственного статуса, одним из которых является опросник «Краткое обследование когнитивной функции». Больному предлагается ответить на указанные вопросы. Если на все пункты вопроса больной дает правильные ответы, то присуждается максимальный балл, за каждую ошибку оценка снижается на 1 балл. С целью трактовки результатов все баллы суммируются, при этом – 0 баллов соответствует наихудшему значению, 30 — наилучшему. 24 балла — пороговое значение для диагностики когнитивных расстройств.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Исследование положения больного

Патологические признаки, отмеченные врачом при первичном осмотре, оказывают существенную помощь в постановке правильного диагноза.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение – когда больной принимает то или иное положение по собственному желанию, может быть в начальных стадиях даже тяжелых, неизлечимых заболеваний. Индивидуальная чувствительность к болезненным ощущениям и мнительность также влияют на активность больного.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больной не может самостоятельно изменить положение тела или

конечностей.

Вынужденное положение пациент принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли, кашля, одышки). Например, вынужденное сидячее положение, так называемое ортопноэ, уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением венозного возврата к сердцу, депонированием некоторого объема крови в нижних конечностях. При сухом плеврите болевые ощущения уменьшаются при лежании на больном боку благодаря ограничению движений плевральных листков. При переломах ребер больной, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боль. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное стоячее положение отмечается в случаях приступов перемежающейся хромоты и стенокардии. Лежачее положение на спине с согнутыми ногами встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное лежачее положение на животе наблюдается у больных, страдающих опухолью хвоста поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При выпотном перикардите или сильных болях в брюшной полости, обусловленных давлением опухоли на

солнечное сплетение, наблюдается вынужденное коленно-локтевое положение.

Исследование походки

Дефекты походки имеют в большинстве случаев стойкий характер и сохраняются нередко даже после устранения вызывающих их изменений в силу привычки.

Спастическая (шаркающая) походка – при повышении мышечного тонуса при спастических параличах, болезни Литтла, энцефалите, гемиплегии. Ноги тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу.

Утиная походка – при миопатии с атрофией мышц тазового пояса, анкилозах тазобедренного сустава – туловище попеременно отклоняется в разные стороны.

Атаксическая (широкая) походка – при поражении лобных долей головного мозга, мозжечка, путей глубокой чувствительности в спинном и головном мозге – с широко расставленными ногами из-за нарушения контроля центра тяжести.

Походка паралитическая (паретическая) – при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, параличах малоберцовых мышц (полиомиелит).

Высокая (перонеальная) походка – при поражении малоберцовых мышц, когда больной, идя по ровному полу, поднимает ногу как бы взбираясь по ступенькам, отвисающая при этом стопа при опускании ноги шлепает по полу.

Хромота – нарушение походки, с изменением ритма передвижения вследствие вертикального раскачивания тела. Щадящая (болевая) хромота –

больной избегает нагружать пораженную ногу изза болевых ощущений) – при артрозах, артритах, переломах, при облитерирующем эндартериите, нещадящая хромота обусловлена неравенством длины ног и укорочением конечности.

Подпрыгивающая походка – (удлинение ноги) – при деформации в голеностопном суставе в виде конской стопы с упором на головки плюсневых костей и пальцы.

Флексорная походка – при анкилозе в голеностопном суставе – больной передвигается одним из следующих способов: сгибает в достаточной мере коленный суставили уменьшает длину шага (идет «мелкими шажками»).

Косящая походка – при анкилозе в коленном суставе, когда сустав фиксирован в разогнутом положении, больной описывает анкилозированной ногой дугу («косьба»).

Косолапость – поднятие стопы значительно выше обычного, чтобы переступить через другую

стопу.

Антропометрические

данные

Рост

•Карликовость150 см

•Гигантизм 190 см

Масса тела

•ИМТ

•Окружность талии

•Окружность бедер

•Отношение окружности талии к окружности бедер

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Причины задержки роста

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека называется конституцией.

М.В. Черноруцкий предлагал определять тип конституции по индексу физического развития Пинье (ИП), определяемого по формуле:

ИП = L-(P+T)

где L – длина тела в см, P – масса тела в кг, T – окружность грудной клетки в см.

Для астенического типа (ИП 30) характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, острый эпигастральный угол.

У лиц гиперстенического типа (ИП 10) поперечные размеры грудной клетки преобладают

над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип (ИП от 10 до 30) характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Распространенным методом характеристики пропорций тела является вычисление отношения длины конечностей и ширины плеч к общей длине тела.

По соотношениям этих размеров обычно выделяют 3 основных типа пропорций тела:

1)брахиморфный, который характеризуется широким туловищем и короткими конечностями;

2)долихоморфный, отличающийся обратными соотношениями (узким туловищем и длинными конечностями);

3)мезоморфный, занимающий промежуточ-

ное положение между брахи- и долихоморфным типами.

Классификация конституциональных типов, предложенная Шелдоном (США) и применяемая

ив настоящее время, учитывает степень развития дериватов зародышевых листков. Диагностика производится на основе визуальной оценки описательных признаков по фотографиям и измерениям 17 поперечных и продольных размеров тела:

– эндоморфный;

– мезоморфный;

– эктоморфный.

Успешное развитие биохимического направ-

ления в современной медицине привело к выявлению генетических и соматических ферментов, определяющих тип реагирования (по А. Лабори):

–тип А – с преобладанием гликолитического цикла (Эмбдена–Мейергофа) и высокой устойчивостью к гипоксии;

–тип Б – с преобладанием цикла Кребса и низкой устойчивостью к гипоксии;

–тип В – сбалансированный, характеризующийся гармоничным соотношением ферментов обоих типов метаболизма.

Биоритмологическая конституция. По активности циркадного ритма выделяют «сов» и «жаворонков».

По усвоению экзогенных ритмов (по Н.Н. Сиротинину) подразделяют на гиперэргический, гипоэргический и нормэргический типы. Все они относятся к срочной («аварийной») реакции организма на изменяющиеся условия среды при непосредственном контакте живых организмов с

экстремальными раздражителями.

В.П. Казначеев предлагает 3 вида индивидуального реагирования, выраженного в термине «стратегия адаптации»:

–«спринтер» – способность хорошо выдерживать воздействие кратковременных и сильных нагрузок, но неспособность противостоять длительно действующим слабым раздражителям;

–«стайер» – способность сохранять высокий уровень устойчивости при длительном воздействии слабых раздражителей и крайняя неустойчивость перед сильными кратковременными раздражителями;

–«микст» – способность сочетать в своих реакциях на внешние раздражители черты «спринтера» и «стайера».

Последствия ожирения

•АГ

•СОАС

•Одышка

•Рестриктивная ДН

•Инсульт

•СД 2 типа

•Желчнокаменная болезнь

•Грыжи

•ИБС

•Тромбоз глубоких вен

•Варикозное расширение вен

•Остеоартроз

•Повышенный риск развития колоректального рака, рака молочной железы, яичников и предстательной железы

Женщины > 80 см

Мужчины > 94 см