книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)
.pdfГлава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения |
243 |
|
|
4.1.3. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Осмотр живота
Производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западение, вздутие, асимметричные местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астеников в области желудка иногда выявляются нормальные перистальтические движения желудка. Патологическими считаются грубые перистальтические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому), периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). Перистальтика лучше выра-
жена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием. Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок, которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением боли, прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Отмечаются при хроническом сужении кишечника.
Пальпация
Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишечнике. Сначала проводят поверхностную, ориентировочную пальпацию, для этого мягкими круговыми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку в правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областях, затем в эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову руку кладут плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся во время выдоха проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. При ощупывании кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе
с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной кишки, затем перехо-
дят к слепой, конечному отрезку подвздошной кишки, поперечноободочной кишке.
Сигмовидная кишка наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой подвздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, безболезненная, подвижна на 3–5 см. При пальпации слепой кишки для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время исследования. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией поперечноободочной кишки следует перкуторно определить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2–3 см вниз, немного разведенные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость
по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально).
При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возможно выявление болевых точек:
1)точки Боаса – в области тела X–XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;
2)точки Гербста – в области поперечных отростков III поясничного позвонка;
3)точки Опенховского – в области остистых отростков VII–X грудных позвонков.
Для обнаружения опухолей прямой кишки, оценки наличия признаков желудочно-кишечно- го кровотечения проводят пальпацию при помощи пальца, введенного per rectum.
Перкуссия
Перкуссия по Менделю – определение чувствительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом
впатологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему пораженному органу).
Аускультация
Возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника.
246 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |
|
|
Диспепсия – это нарушение пищеварения любой этиологии |
|
|
Классификация |
Причины диспепсии |
|
1. Желудочная: |
Органические: |
|
– боль в эпигастральной области; |
1. Заболевания органов брюшной полости |
|
– изжога; |
2. Патологические состояния с вовлечением |
|
– отрыжка; |
в процесс ЖКТ: |
|
– тошнота; |
– инфекционные заболевания; |
|
– рвота; |
– интоксикации; |
|
– изменение аппетита |
– прием лекарственных препаратов; |
|
2. Кишечная: |
– сердечная недостаточность и др. |
|
– боли в различных отделах живота; |
Функциональные (отсутствие органической |
|
– метеоризм; |
патологии): |
|
– поносы; |
– язвенноподобная; |
|
– запоры |
– дискинетическая; |
|
|
– неспецифическая. |
|
Изжога – жжение за грудиной и в эпи- |
|
|
гастральной области, обусловленое |
Отрыжка – внезапное непроизвольное |
|
забросом желудочного содержимого в |
выделение из желудка в полость рта |
|
пищевод и раздражением его слизистой |
газов или небольшого количества желу- |
|
оболочки |
дочного содержимого |
|
Причины: |
|
|
– недостаточность кардиального сфинк- |
Варианты: |
|
тера; |
1. Отрыжка воздухом – при аэрофагии |
|
– замедление опорожнения желудка; |
(заглатывании воздуха) |
|
– повышение внутрибрюшного давле- |
2. Отрыжка без запаха, либо с запахом |
|
ния; |
прогорклого масла – бродильные про- |
|
– грыжа пищеводного отверстия диа- |
цессы |
|
фрагмы; |
3. Отрыжка тухлым – гнилостные про- |
|
– нарушение пищеводного клиренса |
цессы |
|
|
4. Отрыжка кислым – при гиперсекре- |
|
|
ции |
|
|
5. Отрыжка горьким (желчью) – при |
|
|
дуодено-гастральном рефлюксе |
Рис. 4.4. Диспепсический синдром: изжога, отрыжка |
|
250 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ЗАПОРЫ |
|
|
Запоры – нарушение процесса опорожнения кишечника |
|
|
Причины: |
|
|
– замедление перистальтики; |
|
|
– механические препятствия; |
|
|
– алиментарные факторы (недоста- |
|
|
ток клетчатки в питании, голода- |
|
|
ние, недостаточное употребление |
|
|
жидкости) |
|
|
|
Клинические особенности запоров |
|
Виды запоров |
|
|
|
1. Спастические запоры: |
|
1. Спастические: |
– приступообразные спастичес- |
|
– заболевания толстой кишки (коли- |
кие боли, четко локализованные, |
|
ты, синдром раздражения толстой |
интенсивного характера; |
|
кишки); |
– испражнения типа «овечьего |
|
– висцеро-висцеральные рефлексы |
кала»; |
|
при заболеваниях других внутрен- |
– пальпация: спастически сокра- |
|
них органов (язвенная болезнь, |
щенные и болезненные отделы |
|
холециститы); |
толстой кишки |
|
– заболевания прямой кишки |
|
|
(геморрой, трещины заднего про- |
2. Атонические запоры: |
|
хода, проктиты) – резкое повыше- |
– тупые длительные распирающие |
|
ние тонуса анальных сфинктеров; |
боли дистензионного характера по |
|
– отравления ртутью, свинцом; |
ходу толстого кишечника; |
|
– психогенные факторы |
– метеоризм; |
|
2. Атонические: |
– пальпация: увеличение размеров |
|
– скудное питание; |
ободочной кишки, плотные кало- |
|
– недостаток в пище растительной |
вые массы |
|
клетчатки; |
|
|
– сухоедение; |
3. Механическая непроходимость: |
|
– неправильный ритм питания; |
– прогрессивно ухудшающееся состо- |
|
– малоподвижный образ жизни |
яние; |
|
3. Органические: |
– интоксикация; |
|
– опухоли кишечника; |
– бурная перистальтика (при развитии |
|
– спайки; |
перитонита и пареза кишечника; |
|
– мегаколон; |
– ослабление или полное отсутствие |
|
– долихосигма |
перистальтики |
Рис. 4.6. Запоры |
|
252 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ДИАРЕЯ |
|
|
Диарея – жидкий неоформленный стул, часто сочетающийся с учащением дефекации |
|
|
Патогенез: |
Клинические особенности диареи |
|
– усиление перистальтики; |
1. Энтерическая: |
|
– нарушение всасывания жидкости в |
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут; |
|
кишечнике; |
– обильные испражнения с остатками непе- |
|
– увеличение патологической секреции |
реваренной пищи; |
|
жидкости в кишечнике при его воспале- |
– стеаторея; |
|
нии |
– боли вокруг пупка |
|
Причины: |
2. Колитическая: |
|
– воспаление слизистой тонкого кишечника |
– частота стула до 10–15 раз в 1 сут; |
|
(энтериты); |
– тенезмы (болезненные позывы к дефека- |
|
– воспаление слизистой дистальных отделов |
ции); |
|
толстого кишечника (колиты); |
– скудные испражнения; |
|
– снижение секреторной функции желудка |
– примесь слизи и крови |
|
(ахилия) с нарушением переваривания |
3. Ахилическая: |
|
белков и быстрой эвакуацией содержимо- |
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут; |
|
го желудка; |
– испражнения темного цвета с остатками |
|
– снижение внешнесекреторной функции |
непереваренных мышечных волокон; |
|
поджелудочной железы |
– гнилостный запах испражнений; |
|
|
– чувство переполнения и тупые распира- |
|
|
ющие боли дистензионного характера в |
|
|
эпигастрии |
|
Классификация |
4. Панкреатическая: |
|
1. Острая диарея (внезапное учащение стула |
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут; |
|
более 3 раз в 1 сут с изменением его консистен- |
– обильные испражнения; |
|
ции): |
– стеаторея; |
|
– острые кишечные инфекции или парази- |
– гнилостный запах испражнений; |
|
тарные инвазии; |
– боли в верхней половине живота, иногда |
|
– пищевые токсикоинфекции; |
опоясывающего характера; |
|
– отравления ядами (ртуть, мышьяк) или |
– метеоризм; |
|
лекарственными препаратами; |
– снижение массы тела |
|
– нервно-психические нарушения; |
|
|
– эндогенные интоксикации |
|
|
2. Хроническая диарея (учащение стула более 3 |
|
|
раз в 1 сут на протяжении более 1 мес); |
|
|
– воспалительные заболевания кишечни- |
|
|
ка (неспецифический язвенный колит, |
|
|
болезнь Крона); |
|
|
– злоупотребление слабительными; |
|
|
– злокачественные опухоли ЖКТ; |
|
|
– системные заболевания (СПИД, гиперти- |
|
|
реоз и др.); |
|
|
– энзимопатии (глютеновая, лактазная |
|
|
недостаточность); |
|
|
– функциональные нарушения моторики |
|
|
(синдром раздраженной толстой кишки) |
|
Рис. 4.7. Диарея |
|