книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

2.21. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – приобретенное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительньм процессом в необратимо измененных (расширенных и деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Под бронхоэктазами (БЭ) понимают сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии или гипоплазии структурных элементов бронхов.

БЭ подразделяют на первичные и вторичные. Образованию БЭ может способствовать врожденное или связанное с воспалительным процессом снижение активности сурфактанта. Нагноительный процесс является вторым важным фактором в патогенезе БЭ, так как он обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов (повреждение мерцательного эпителия, дегенерация гладкой мускулатуры бронхов). Стенки бронхов вследствие снижения их резистентности не в состоянии противостоять повышению эндобронхиального давления при кашле и скоплении секрета. Вторичные БЭ – следствие абсцесса легких, туберкулеза, бронхита.

В 50% случаев заболевание двустороннее, локализуется чаще всего в нижних долях (чаще страдает левое легкое, а также средняя доля правого легкого).

Клиническая картина

Характерны общее недомогание, повышение температуры тела, может появиться кровохарканье. Одышка при физической нагрузке, цианоз. При обострении, протекающем чаще в весеннеосенний период, больные жалуются на кашель с гнойной мокротой «полным ртом», отходящей после ночного сна и в «дренажном» положении.

Наиболее характерное проявление БЭБ – приступообразный кашель с мокротой, имеющей иногда неприятный запах и содержащей прожилки крови. Выделение мокроты быстрое и обильное; суточное количество может доходить до 500 мл.

Физическое обследование

Отмечаются уплощение и ригидность грудной клетки, расширение межреберных промежутков. Одними из характерных клинических признаков БЭ считаются утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), так называемая гипертрофическая остеоартропатия, и ногти в виде «часовых стекол». При перкуссии отме-

чаются участки укорочения перкуторного звука на фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации – жесткое дыхание, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся после откашливания и рассеянные сухие хрипы. Это один из самых характерных признаков БЭБ. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этими зонами может иметь амфорический характер.

Диагностика

Выполняют исследования:

–ФВД – снижение величины форсированного выдоха, индекса Тиффно, увеличение остаточного объема, уменьшение жизненной емкости легких;

–рентгенологическое исследование легких;

–бронхоскопию;

–бронхографию (селективная бронхография) – «золотый стандарт» диагностики;

–КТ высокого разрешения (БЭ, не диагностирующиеся даже при бронхографическом исследовании).

Принципы лечения

–диета, обогащенная витаминами;

–исключение курения, злоупотребления алкоголем, переохлаждения;

–санация бронхов: пассивная (постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств и муколитических препаратов) и активная (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в

бронхи лекарственных веществ);

–дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки – способствуют отхождению мокроты;

–при обострении хронического воспаления БЭ – внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе;

–возможно хирургическое лечение при односторонних БЭ.

2.22. РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева и занимает первое место по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Полное излечение возможно лишь у небольшой доли пациентов. Для рака легкого характерно лимфогенное (регионарные внутригрудные лимфатические узлы), а затем гематогенное (печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости, отдаленные лимфоузлы) распространение метастазов. Причиной смертельного исхода при раке легкого является поражение жизненно важных органов (головного мозга, печени), интоксикация организма при наличии большого объема опухолевых масс, нарастающая сердечная недостаточность и ДН.

Клинические проявления рака легкого весьма разнообразны.

Общие симптомы – слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, а также паранеопластические симптомы («барабанные палочки», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты и др.).

Симптомы центрального рака легкого:

–кашель, который может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходящим до надсадного. Впоследствии кашель сопровождается выделением слизистой и слизистогнойной мокроты, а его прекращение говорит

ополной закупорке пораженного опухолью бронха;

–кровохарканье (у 40% больных);

–одышка (у 30–40% больных), выраженность в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже – от плеврального выпота, от сдавления крупных сосудов легкого и средостения;

–боли в груди (у 70% больных), в основном на стороне поражения;

–повышение температуры тела (у 40–80% больных), что связано с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью, а также интоксикацией организма продуктами распада опухоли. Рак легких может манифестировать острой пневмонией, однако появление затяжной или рецидивирующей пневмонии у мужчин старше 45 лет, особенно курящих, позволяет предположить опухоль легкого.

Симптомы периферического рака легких:

–длительно течет бессимптомно, клинические проявления наступают при выраженном росте опухоли или ее метастазов;

–боли в грудной клетке – при прорастании плевры и грудной стенки, усиливаются при дыхании;

–кашель и кровохарканье – при прорастании крупного бронха;

–одышка – при распространении опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита;

–признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела) – при распаде опухоли;

–синдром Панкоста (верхушечный рак легкого прорастает окружающие структуры – ребра, позвонки, подключичные сосуды, плечевое нервное сплетение – с развитием триады Горнера – опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка и плексита).

С целью ранней диагностики рака легкого используются массовые профилактические флюорографические исследования. Проводится также цитологическое исследование мокроты в контингентах группы риска (курильщики старше 40 лет, лица, страдающие хроническими бронхолегочными заболеваниями).

Диагностика рака легкого

Объективное обследование на ранних этапах заболевания не информативно. Основной метод диагностики – рентгенологический (рентгенография, томография, КТ грудной клетки). По показаниям выполняются бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты (целесообразно повторять не менее 5–6 раз), трансторакальная (чреcкожная) пункция опухоли легкого с цитологическим исследованием пунктата, определение серологических онкомаркеров, диагностические видеоторакоскопия, торакотомия. Для обнаружения отдаленных метастазов – УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография.

Лечение рака легкого

Выполняются оперативное лечение, лучевая терапия, химиотерапия. Прогноз неблагоприятный: после радикального лечения курабельных больных у 60–80% больных развивается местный рецидив опухоли или происходит метастазирование процесса.

2.23. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез – инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха), очень устойчива во внешней среде, особенно в темноте, холоде. Инфицирование происходит воздушно-капель- ным путем от больного человека, при этом вероятность развития заболевания составляет 5%, для чего необходимы следующие условия:

1)достаточный объем инфицирующей дозы;

2)снижение защитных сил организма:

–голодание или недостаточность питания;

–курение;

–злоупотребление алкоголем;

–хронические заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией (СД, СПИД, лейкозы и др.);

–стресс и депрессия.

Вероятность заболевания увеличивается при длительном близком контакте с больным в плохо проветриваемом помещении (тюрьма, казарма, больничная палата, в кругу семьи).

Первичный очаг туберкулеза, как правило, располагается в легком. При гематогенном распространении микобактерий (милиарный туберкулез) могут поражаться различные органы и ткани человека: здоровые участки легкого, глаза, кости, кожа, мочеполовая система, кишечник и др.

У нелеченных пациентов смертность от активного туберкулеза достигает 50% в течение 2 лет, в остальных случаях заболевание переходит в хроническую форму.

Клиническая картина

Больной резко теряет в весе (5–10 кг и более), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. Характерно повышение температуры до субфебрильных цифр, особенно к вечеру. При дальнейшем развитии туберкулезного процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.

Туберкулез следует исключать у пациентов с длительным повышением температуры, потерей веса, неясными легочными симптомами и лимфаденопатией.

Диагностика

Выполняют исследования.

1.Мазок мокроты на микобактерии туберкулеза с окраской по Цилю–Нильсену троекратно (возможен отрицательный результат при закрытых формах заболевания).

2.Рентгенологическое исследование.

3.Посев мокроты (рост микобактерии ожидают 2–3 мес), важно для определения чувствительность к антибиотикам.

4.Полимеразная цепная реакция на выявление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микобактерий туберкулеза (в 6,4 раза эффективнее бактериоскопического и бактериологического методов).

5.Реакция Манту (реакция гиперчувствительности замедленного типа на подкожное введение туберкулина) – после виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100.

Лечение

Проводят непрерывную комбинированную (4–5 препаратов одновременно) антибиотикотерапию в течение 6–24 мес под наблюдением врача.

Терапией первого ряда является стандартная схема DOTS (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) под контролем анализа мазка мокроты. В течение 3 мес должны уменьшиться симптомы болезни и прекратиться выделение микобактерии по анализу мокроты.

Нарушение этих принципов ведет к развитию лекарственно-устойчивой формы болезни, для лечения которой применяются препараты второго ряда, такие как офлоксацин, каприомицин, этионамид, циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК).

Хирургическое лечение применяют редко в случае лекарственно-устойчивого туберкулеза только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.

Одышка

Одышка – нарушение частоты, ритма, глу-

бины дыхания

Возникает:

–при физической нагрузке;

–в покое

Сочетается с ортопноэ Основные причины:

1.Повышение давления в малом круге кровообращения:

– снижение сократительной способности левого желудочка;

– диастолическая дисфункция левого желудочка;

– пороки клапанов сердца

2.ТЭЛА

3.Нарушения ритма сердца

Отечный синдром

–отек подкожной жировой клетчатки (начинается с нижних конечностей):

–скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард)

Основные причины:

–снижение сократительной способности правых отделов сердца;

–легочная гипертония;

–инфаркт правого желудочка;

–дилатационная кардиомиопатия;

–миокардит

Боли в грудной клетке

Коронарогенные (ишемические):

–появляется при физической или эмоциональной нагрузке;

–исчезает в покое;

–обычно локализуется за грудиной;

–по характеру – давящие, жгучие, сжигающие;

–кратковременные (от 3–5 до 10–15 мин)

–иррадиирует в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, лопатку;

–быстро снимается нитроглицерином;

–часто усиливается после еды или в холодную погоду;

–может сопровождаться чувством страха, потливостью, тошнотой

Некоронарогенные (кардиалгии):

–по характеру бывают колющие, ноющие, дергающие;

–не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой;

–локализуются чаще в области верхушки сердца;

–иррадиируют в различные области грудной клетки;

–хорошо купируются приемом НПВП;

–не купируются нитроглицерином;

–продолжительные (часы, дни)

Сердцебиение и перебои

Основные причины:

–экстрасистолы;

–фибрилляция предсердий;

–пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

–пароксизмальная желудочковая тахикардия

Кашель и кровохарканье

Основные причины:

–левожелудочковая сердечная недостаточность (острая и хроническая);

–пороки сердца с легочной гипертензией;

–аневризма аорты;

–ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии

3.1.ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Одышка (dyspnoe) – затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка – наиболее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удушьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.

Боли в грудной клетке являются значимым и частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое или острое нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза и/или тромбоза венечных артерий, приводящее к ишемии и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжимающие, давящие, жгучие, возникают в виде приступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае при значительной длительности и интенсивности ангинозные боли расцениваются как проявления острого коронарного синдрома (ИМ). Важнейшей характеристикой стенокардии является исчезновение или отчетливое уменьшение боли после сублингвального приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Среди других серьезных причин боли в грудной клетке – расслаивающая

аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.

Сердцебиение является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступообразно. Как правило, в основе этого ощущения лежит истинное увеличение ЧСС (синусовая тахикардия или различные нарушения ритма сердца), иногда подобные жалобы предъявляют больные. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.

Отек (oedema) – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости перикарда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

Кашель (tussis) у кардиологических больных является следствием застоя в легких при левожелудочковой сердечной недостаточности или митральном стенозе. Среди других «сердечных» причин кашля – тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кашель при сердечной недостаточности обычно сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем.

Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) – кровь в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.

Головокружение – неспособность удержать равновесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникающими во время нарушений ритма сердца.

Среди других жалоб у кардиологических больных: слабость (чаще всего один из симптомов сердечной недостаточности), эпизоды потери сознания (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца).