книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем

Социально допустимой нормой употребления алкоголя является 12 г чистого спирта (1 «дринк»). Пациенты обычно неохотно признаются в злоупотреблении алкоголем, еще сложнее выявить пристрастие к наркотикам. При сборе анамнеза следует постараться выявить признаки алкогольной зависимости. Разговаривать на эти темы лучше наедине с больным, предварительно постаравшись расположить его к себе. Нельзя демонстрировать негативное отношение к людям, употребляющим большие количества алкоголя и наркотики. В тоже время следует подробно и доступно объяснить их вредное влияние на организм, их роль в развитии различных заболеваний, в том числе и имеющихся у пациента. Часто приходится расспрашивать родственников и соседей о пристрастиях больного.

Негативное воздействие алкоголя проявляется следующим:

Печень: развитие алкогольной болезни печени (стеатоз, фиброз и цирроз печени), с нарушением ее дезинтокационной функции, снижением иммунитета, свертывающей способности крови.

Начальные стадии поражения печени иногда внешне не проявляются. У больного снижается аппетит, появляется подташнивание, чувство слабости, вялость. Печень увеличивается в размерах, в то время как больной начинает худеть. Обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, глазных яблок. Формирование цирроза с развитием синдрома портальной гипертензии и асцита является плохим прогностическим признаком – средняя продолжительность жизни таких пациентов от полугода до 2 лет.

Поджелудочная железа. Нарушение внутрисекреторной функции (СД): появляются жалобы на жажду, учащение мочеиспускания, увеличение суточного объема выделяемой мочи, сухость во рту, аппетит обычно повышен. Отмечается кожный зуд, появляются фурункулы. Нарушение внешнесекреторной функции происходит вследствии развития хронического панкреатита и развития синдрома мальабсорбции.

Желудок и кишечник. Характерны:

–алкогольные гастрит и энтероколит;

–синдром Меллори–Вейса;

–язвенная болезнь.

Вначале в желудке повышается секреция соляной кислоты, а затем понижается, нарушается

образование пепсина, что нарушает всасывание белков, приводя к истощению мышечной массы.

Нарушается деятельность тонкого и толстого кишечника, что проявляется поносами, наступающими по утрам или вскоре после приема пищи. Поносы могут чередоваться с запорами.

Головной мозг. Развиваются энцефалопатия, острые психозы, зрительные и слуховые галлюцинации.

Сердце. Типичны алкогольная кардиомиопатия, нарушения ритма.

Почки. Часто имеют место нефрит, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Снижение иммунной защиты проявляется частыми инфекциями верхних дыхательных путей, в том числе аспирационными пневмониями, развитием туберкулеза, инфекциями мочевыводящих путей.

Половые железы. В следствие торможения функции гипофиза алкоголем возникает уменьшение выработки гормонов половыми железами, нару-

шение созревания половых клеток, то есть формирование мужского и женского бесплодия. У мужчин снижается либидо, наступает импотенция, увеличиваются молочные железы, снижается оволосение. У женщин – наступает преждевременный климакс. Воздействие внутриутробно на эмбрион и плод приводит к – выкидышам, преждевременным родам, задержке развития плода, уродствам.

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки Хронический алкоголизм повышает общую

смертность в 5 раз по сравнению с популяцией лиц, не злоупотребляющих алкоголем.

При разговоре следует обращать внимание на поведение больного, его внешний вид, при осмотре – на наличие стигм хронической алкогольной интоксикации, внимательно осмотреть места возможных инъекций.

Скрининговым тестом выявления алкогольной зависимости является опросник CAGE, названный так от начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника: Cut Annoy Guilty Eyer-opener (Questionnaire for Alcoholism) – опросник алкоголизма БРВП (Пытались ли Вы когданибудь бросить пить? Раздражает ли Вас, если ктонибудь говорит Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Испытываете

ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Похмелялись ли Вы когданибудь по утрам?).

Наркомания

Широкое распространение наркомании требует особой настороженности в отношении выявления симптомов наркотической зависимости. Следует заподозрить употребление наркотиков, если человек начинает избегать общения с близкими людьми, стремится к самоизоляции, перестает интересоваться своими увлечениями, начинает врать, воровать из дома вещи.

Симптомы наркотической зависимости в зависимости от стадии

1. Стадия психического влечения – возникновение синдрома психической зависимости от препарата и уменьшение его эйфоризирующего действия при повторных введениях. Наблюдаются:

–необоснованные смены настроения, расстройства сна;

–раздражительность, беспричинное возбуждение;

–повышенная утомляемость, апатия, вялость;

–нарушение концентрации внимания, памяти;

–гиперестезии.

2. Наркоманическая стадия (наркотик встраивается в обмен веществ) – формирование физической зависимости от наркотика, который не вызывает эйфоризирующего действия и употреб-

ляется уже для предотвращения абстинентного синдрома:

–крайняя мышечная слабость при пробуждении у лиц, злоупотребляющих снотворными;

–бледность;

–тахикардия;

–психическое напряжение;

–возбудимость;

–бессонница;

–анорексия;

–расширенные зрачки;

–озноб;

–замедленная речь, заторможенность;

–зевота;

–тремор;

–диспепсические явления;

–гипертензивный синдром;

–тревога или депрессия, возможно появление галлюцинаций.

3. Стадия развития соматической патологии – к эмоционально-волевым расстройствам (апатии,

слабости, астении и анергии) присоединяется соматическая патология (кардиомиопатия, дистрофия паренхиматозных органов, атрофические изменения половых органов, изменения в центральной нервной системе (ЦНС) с нарушением ультраструктуры нервных клеток, в особенности нейронов коры больших полушарий. Наблюдается общее истощение.

Смертельные исходы в основном связаны с тотальным перерождением сердечной мышцы, нефропатией, присоединившейся инфекцией или с передозировкой наркотического препарата.

РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ

После анализа жалоб и анамнеза, прежде чем перейти к объективному исследованию, следует провести беглый систематизированный опрос больного относительно общих особенностей его самочувствия, а также выявить жалобы, свидетельствующие о патологии тех или иных органов и систем.

Особое внимание следует обратить на те органы и системы, которые не были упомянуты при сборе жалоб и анамнеза. Это позволяет быть уверенным в том, что ничего не упущено в оценке состояния пациента.

Алгоритм опроса пациента по системам и органам

1. Общее состояние.

Слабость, недомогание, снижение работоспособности, снижение или прибавка массы тела, лихорадка, отеки.

2. Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиение, перебои, боли в области сердца, одышка, эпизоды нарушений сердечного ритма.

3. Дыхательная система.

Затруднение носового дыхания, сухой или продуктивный кашель, характер мокроты (слизистая, гнойная), экспираторная или инспираторная одышка, удушье, кровохарканье.

4. Пищеварительная система.

Боли в животе, снижение или повышение аппетита, отвращение к определенной пище, боли при глотании, затруднение глотания, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, характер

ирегулярность стула.

5.Мочевыделительная система.

Боли при мочеиспускании, гематурия, помутнение мочи, изменение цвета мочи, учащение мочеиспускания, резкое снижение количества отделяемой мочи.

6. Половая система:

–для женщин: болезненность менструаций, эпизоды маточных кровотечений, наличие симптомов климактерического периода;

–для мужчин: нарушение сексуальной функции.

7. Костно-мышечная система. Боли в суставах,

припухание, нарушение активных и пассивных движений в них.

8. Нервная система.

Головная боль, головокружение, бессонница, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса, общая возбудимость, апатия, изменения настроения.

Своевременная диагностика большинства

заболеваний невозможна без грамотного и полного расспроса пациента.

При расспросе особое внимание следует уделять психическому состоянию больного, которое может иметь большое значение для возникновения, развития, течения целого ряда психосоматических заболеваний.

Психика и соматика неразрывно связаны между собой, поэтому при обследовании каждого больного необходимо максимально полно оценить эмоционально-психическую сферу пациента, в первую очередь, его личные переживания, отношение к себе и своему состоянию, внутреннюю картину заболевания. Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сенситивный компонент, то есть комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни.

1.2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, СОЗНАНИЯ, ПОЛОЖЕНИЯ

Общее состояние больного определяют по ряду признаков, к которым относятся:

–состояние сознания;

–положение больного;

–осанка;

–походка;

–выражение лица;

–состояние развития подкожно-жировой клетчатки;

–жизненно важные показатели, такие, как температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, частота дыхательных движений (ЧДД).

Сознание может быть:

–ясным;

–спутанным;

–отсутствовать.

Положение больного может быть:

–активным;

–пассивным;

–вынужденным.

Прямая осанка, эластичная походка, свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. При оценке осанки следует учитывать особенности крайних типов телосложения, профессиональные навыки и патологические влияния (например, «горделивая» осанка больных с эмфиземой легких).

Типичные изменения походки наблюдаются как при заболеваниях нервной системы (например, шатающаяся походка при мозжечковых нарушениях, спастическая походка при гемиплегии), так и при патологии костно-мышечной системы и имеют большое диагностическое значение.

Выражение лица пациента может помочь в диагностике ряда заболеваний. Болезнь Грейвса сопровождается развитием инфильтративной

офтальмопатии и экзофтальма, придающего лицу выражение гнева. Для акромегалии характерны резкое развитие надбровных дуг, непропорционально большие размеры носа, губ, языка и подбородка, появление промежутков между зубами из-за увеличения размеров нижней челюсти. Некоторые сердечно-сосудистые заболевания (митральный стеноз, лицо Корвизара при сердечной недостаточности), патология дыхательной системы (туберкулез), органов брюшной полости (лицо Гиппократа при перитоните), почек, головного мозга сопровождаются изменением выражения лица.

Для оценки массы тела используют определение индекса массы тела (ИМТ). Кроме того, необходимо определить величину окружности талии, которая позволяет оценить количество висцерального жира.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания – кахексия – бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях. Повышение массы тела – ожирение может быть алиментарным или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Температура тела. В нормальных условиях температура тела человека удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройствах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ограниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорадке (febris).

Жизненно важные показатели. При оценке гемодинамики отмечают развитие тахикардии или брадикардии, гипотонии или гипертонии. По ЧДД оценивают появление тахипноэ или брадипноэ.

Тяжесть состояния пациента определяется в первую очередь состоянием сознания, положением в постели и изменением жизненно важных показателей.

Тестhсимптом

•самопроизвольное

•по словесной команде

•на болевой раздражитель

•отсутствует

•ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос

•дезориентирован, спутанная речь

•словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу

•нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос

•отсутствие речи

•выполнение движений по команде

•целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)

•отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение

•патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение

•патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение

•отсутствие движений

Баллы

4

3

2

1

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Причины угнетения сознания

1.Первичное поражение ЦНС, которое привело

кобширному поражению вещества мозга, вызвавшему отек, дислокацию вещества головного мозга, значительное повышение внутричерепного давления:

– травма;

– локальное нарушение кровообращения (инсульт);

– кровоизлияние;

– инфекция (энцефалит, менингит);

– опухоль.

2.Вторичное повреждение нервной системы на фоне моноили полисистемного поражения, приводящего к энцефалопатии, по типу:

– гипоксии-ишемии [снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД)];

– токсико-метаболической энцефалопатии

(экзоили эндотоксикоз, водно-электролит- ные нарушения, эндокринные нарушения);

– мультифакторной энцефалопатии (результат сочетания нескольких патогенетических механизмов, например, септический шок).

Оценивают тяжесть церебральной недостаточности исключительно на основе клинических признаков. Наиболее важным критерием тяжести является уровень сознания, который количественно определяется с использованием шкалы ком Глазго (англ. Glasgow Coma Scale).

Шкала комы Глазго была впервые опубликована докторами G. Jennett и B. Teasdale в журнале Lancet в 1974 г. Согласно этой шкале оцениваются указанные тест-симптомы. Подсчитывается общий балл. Интерпретация полученных результатов:

• 15 баллов – сознание ясное;

• 13–14 баллов – оглушение;

• 9–12 баллов – сопор;

• 4–8 баллов – кома;

• 3 балла – гибель коры.

Важно уточнить, что степень тяжести состояния больного с точки зрения неврологического и соматического статуса может не совпадать, что при церебральной патологии вполне естественно. Следует помнить, что тактика ведения больного определяется исходя из наибольшей тяжести, вот почему изолированное угнетение сознания без значимого нарушения гемодинамики и дыхания само по себе служит показанием для пребывания в условиях отделения реанимации.

Задачи интенсивной терапии состоят в следующем:

1.Создание церебрального метаболического покоя, обеспечивающего сохранность ЦНС с момента начала острейшего периода неотложного состояния до устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации (при первичном повреждении).

2.Обеспечение постоянного уровня ЦПД в пределах сохранения ауторегуляции (60–140 мм рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не ниже 91%). ЦПД равняется разнице среднего АД

ивнутричерепного давления.

Целью интенсивной терапии является сохранение функционального состояния ЦНС, обеспечивающего автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта.

ПРИЧИНЫ

Самая частая причина:

деменция + инфекция

Прочие причины

Недостаточность:

• дыхательная;

• печеночная;

• почечная

Метаболические расстройства:

•↓ Na*;

•↓ или ↑глюкозы *;

• отравление СО2;

•уремия;

•↑или ↓Т4;

•↓ Са2+;

• избыток или отмена алкоголя*

Заболевания ЦНС:

•менингит;

•опухоль;

•инсульт;

•после эпилептического припадка*

Передозировка лекарств:

•транквилизаторы*;

•дигоксин;

•бензодиазепины

ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование

метаболических

параметров:

Глюкоза

Натрий

МНО

Креатинин

Мочевина

Т4 Са2+

Газы крови

«Септические

тесты»:

Посев мочи Посев крови Рентгенография грудной клетки СРБ СОЭ