книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

1.1. РАССПРОС ПАЦИЕНТА

Расспрос является важнейшим методом физического обследования пациента. При встрече с пациентом врач должен постараться сразу установить с ним дружеский контакт. Важным фактором, располагающим больного к открытой беседе, является внешний вид доктора: халат должен быть свежим, прическа аккуратной, руки чистыми.

Существует систематизированная схема расспроса пациента.

1. Общая часть.

бодно высказаться относительно того, что послужило поводом обращения к врачу. Прерывать пациента можно только для уточнения сообщаемых данных. Чем внимательнее врач выслушает пациента, тем полнее будет собран анамнез и тем доверительнее станут взаимоотношения врача и больного. Если пациент неразговорчив или смущен, нужно подбодрить его фразами: «Продолжайте, пожалуйста», «Расскажите подробнее» и т.д.

Затем необходимо перейти к планомерному расспросу. Задаваемые вопросы должны быть четкими и понятными. Следует избегать наводя-

о появлении первых симптомов, о последующем течение вплоть до момента осмотра пациента (anamnesis morbi).

4.Расспрос о предшествующей жизни пациента – история жизни (anamnesis vitae).

5.Опрос по системам и органам, об общем состоянии, основных отправлениях организма.

Данная последовательность может меняться, но ни один из пунктов не должен быть упущен. По мере приобретения опыта у каждого доктора должна выработаться своя стандартная схема опроса пациента, что позволит проводить полное

иметодичное обследование больного.

Общая часть

1.Врач должен представиться, а затем уточнить паспортные данные больного. Нужно удостовериться, что все медицинские документы являются документами данного пациента.

2.Следует разговаривать с больным вежливо, уважительно, нужно успокоить его: пациент может быть испуган своим состоянием, испытывать боль, раздражение, смущение.

3.Беседу необходимо вести конфиденциально, чтобы другие больные не слышали; если пациента сопровождают родственники или друзья, нужно уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти

осмотр при них.

4.При расспросе иностранного гражданина нужно быть уверенным, что пациент понимает данный язык, в противном случае найти переводчика.

5.Больной должен удобно сидеть или лежать и не испытывать напряжения.

6.Наблюдение за поведением больного может помочь в установлении диагноза.

Расспросу пациента следует уделить достаточно времени.

После получения паспортных сведений больному необходимо предоставить возможность сво-

типа, не навязывать больному свое представление о его заболевании.

При сборе анамнеза нельзя забывать о потенциальной заинтересованности больного в определенном освещении своего состояния, о возможной симуляции, с одной стороны, а с другой стороны – о забывчивости или отсутствии наблюдательности у больного.

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ЖАЛОБЫ

При расспросе пациента следует выделять главные и второстепенные жалобы.

Главными называются те жалобы, которые имеют наибольшее субъективное значение для пациента, обычно они и являются причиной обращения за медицинской помощью. Остальные сопутствующие жалобы называются второстепенными. Иногда пациенты очень многословны и имеют множество второстепенных жалоб. Следует всегда помнить об основных проблемах больного и вежливо возвращать пациента к рассказу о них.

Жалобы также делятся на активные, которые предъявляет сам пациент, и выявленные врачом.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог для детализации главных жалоб. Врач стремится как можно подробнее охарактеризовать каждую жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной. Нужно быть уверенным, что врач и пациент говорят об одном и том же. Если во время детализации главных жалоб удается выявить новую жалобу, о ней также следует подробно расспросить.

Алгоритм детализации жалоб:

1)локализация боли и ее иррадиация;

2)время возникновения (днем, ночью) и длительность боли (постоянная, приступообразная);

3)интенсивность (сильная, слабая, тупая, ост-

рая);

4)характер боли (давящая, колющая, режущая, жгущая, пульсирующая);

5)провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание, определенное положение тела, стресс, холод);

7)чем купируется (прекращение физической нагрузки, прием нитратов, тепло, перемена положения тела);

8)сопутствующие симптомы (рвота или понос при болях в животе, головокружение при головной боли).

Жалобы больного следует записывать, используя его слова и выражения, не применяя медицинских терминов.

Если точные сведения от больного получить не удается, следует расспросить родственников, друзей или очевидцев, особенно это относится к информации об употреблении алкоголя, наркотиков, о случаях потери сознания.

РАССПРОС ПАЦИЕНТА.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Врач выясняет:

–начало заболевания – когда, где и как началось заболевание, каковы были первые проявления, внезапно или постепенно появились симптомы, возможные провоцирующие факторы заболевания или его обострения. Важно уточнить, что больной считает причиной своего заболевания – это существенно облегчает оценку психического статуса больного;

–дальнейшее течение – постоянно прогрессирующее или с перерывами, характерна ли сезонность;

–результаты предшествующего обследования;

–эффективность ранее проводимой терапии;

–предшествующие госпитализации, их причины и эффективность лечения;

–повод для настоящего обращения за медицинской помощью.

Очень часто во время расспроса о жалобах пациент сообщает сведения, касающиеся истории заболевания или истории жизни. Их следует отметить и сразу подробно о них расспросить. Сбор анамнеза – сложный процесс, который продолжается в течение всего времени общения с больным, некоторые сведения пациент может сообщить спустя несколько дней (или месяцев), когда установятся более доверительные отношения.

После сбора анамнеза имеет смысл суммировать полученную информацию и уточнить неясное у пациента, чтобы не упустить что-нибудь из сказанного.

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Медицинский анамнез Затем производят сбор медицинского анамнеза.

Он включает:

–перенесенные ранее заболевания, операции, анестезиологические пособия;

–эпидемиологический анамнез;

–аллергологический анамнез;

–лекарственный анамнез.

Медицинский анамнез необходимо собирать очень тщательно, лучше отмечать перенесенные заболевания и операции в хронологическом порядке. Нужно поинтересоваться особенностями течения заболеваний. Следует обязательно уточнять, не было ли каких-нибудь осложнений во время операций – так можно выявить нарушение свертываемости, непереносимость лекарственных препаратов.

Пациент может считать незначимым упоми-

нание сопутствующих заболеваний, но для врача крайне важно выявить все существующие у пациента недуги. Это поможет правильно поставить диагноз и грамотно назначить лекарственный препарат. Поэтому всегда следует активно поинтересоваться у больного, не страдает ли он сахарным диабетом (СД), бронхиальной астмой (БА), онкологическими, психическими заболеваниями, не переносил ли он инфаркт миокарда (ИМ), инсульт.

Отдельно собирают эпидемиологический анамнез. Пациенту нужно задать следующие вопросы.

–Ставили ли Вам диагноз «гепатит» (были ли эпизоды желтухи)?

–Переносили ли Вы туберкулез?

–Переносили ли Вы малярию?

–Переносили ли Вы венерические заболевания, страдаете ли Вы синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)?

–Выезжали ли Вы за пределы своего региона в течение последних 6 мес, в том числе, в тропические страны?

–Проводились ли Вам переливания крови или какие-либо инвазивные манипуляции (в том числе, посещения стоматолога, гинеколога)?

–Были ли у Вас контакты с лихорадящими больными?

–Проводилась ли вакцинация?

Аллергологический анамнез

Следует расспросить больного, какие препа-

раты, пищевые продукты, запахи он не переносит, чем это проявляется (анафилактический

шок, отек Квинке, сыпь, тошнота, рвота, диарея). Сведения о непереносимости лекарственных

препаратов вносят на первую страницу истории болезни или амбулаторной карты.

Лекарственный анамнез

Необходимо уточнить, принимает ли больной предписанные ему медикаментозные препараты, в каких дозах и насколько регулярно, не пользуется ли ингаляторами, мазями, не получает ли инсулин.

Важно выяснить, какие побочные реакции возникали у больного на прием тех или иных средств, как они проявлялись.

Расспрашивая о принимаемых регулярно лекарственных препаратах, не следует забывать о возможном применении средств на основе трав, биодобавок, которые также могут оказать влияние на развитие лекарственных взаимодействий и изменение фармакокинетики лекарственных препаратов.

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Социальный анамнез

Далее следует изучение социального анамнеза. Врач должен понимать, каков образ жизни

пациента, может ли он быть причиной развития имеющейся патологии или оказать влияние на течение заболевания. Также следует уточнить, какое влияние оказала болезнь на жизнь больного и его семьи.

Врач должен уточнить семейное положение пациента: женат/замужем ли он, имеет ли постоянного партнера или ведет беспорядочную половую жизнь [в этом случае высок риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитами, венерическими заболеваниями], здоров ли партнер. У пожилых людей следует поинтересоваться, живут ли они в семье или одиноки, помогает ли кто-то по хозяйству, как они питаются.

Важным является расспрос больного о его жилищных условиях, особенностях питания, финансово-экономическом положении, уровне физической активности, наличии домашних животных, увлечениях.

Профессиональная деятельность также может стать причиной целого ряда заболеваний (пневмокониозы, вибрационная и лучевая болезнь и т.д.). Следует уточнить у больного, в чем заключалась его работа, был ли контакт с профессиональными вредностями:

–вдыхание пыли, в том числе содержащей оксид кремния, асбест;

–контакт со свинцом, ртутью, растворителями;

–вибрация;

–радиация.

Если был, то с какими и как долго, отмечались ли симптомы, сходные с теми, которые есть у больного, у других работников. Нужно уточнить, как соблюдались правила техники безопасности на предприятии.

Гинекологический анамнез

У женщин следует подробно собрать гинекологический анамнез: время начала менструаций, их регулярность и продолжительность, способы контрацепции, количество беременностей, родов, абортов (их причины) и выкидышей (уточнить на каком сроке произошли, что явилось причиной, результаты обследования), нет ли беременности

внастоящее время. Если пациентка находится

вменопаузе, следует уточнить время ее наступления, насколько выражены были климактери-

ческие симптомы, назначалась ли гормональная терапия.

Наследственность

Наследственная предрасположенность также играет важную роль в развитии многих заболеваний. Необходимо расспросить больного о здоровье и причинах смерти близких (кровных) родственников, поинтересоваться есть ли «семейные» заболевания, проводились ли когда-нибудь генетические исследования в семье.

Значительно повышают риск развития сердеч- но-сосудистых событий заболевание или смерть одного из родителей в молодом возрасте от ишемической болезни сердца (ИБС) или острого нарушения мозгового кровообращения.