книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

3.7. АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Исследование артериального пульса на лучевой артерии проводят кончиками II, III, IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса:

1)частота;

2)ритмичность;

3)напряжения пульса;

4)наполнение пульса;

5)величина пульса;

6)форма пульса.

Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможные отличия наполнения и величины пульса справа и слева (pulsus differens), которые наблюдаются при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т.п.).

Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой. Частоту пульса определяют путем подсчета пульсовых ударов за 15–30 с с умножением полученного значения соответственно на 4 или 2. При неправильном ритме следует подсчитывать пульс в течение целой минуты.

Ритм пульса может быть правильным и неправильным. Правильный ритм (регулярный пульс) регистрируют в норме – пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправильным, а пульс – нерегулярным или аритмичным.

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну

на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Напряженный или твердый пульс – при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают при АГ. Мягкий пульс – пульс, при котором для полного пережатия артерии необходимо лишь незначительное усилие.

Наполнение пульса оценивают при сравнении объема (диаметра) артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, или полный, и пульс пустой.

Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. По величине различают пульс большой и пульс малый.

Форму пульса характеризует быстрота подъема и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой ЛЖ выбрасывает кровь в артериальную стенку. Пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым ее спадом характеризуют как скорый. Высокий пульс характеризуется большой амплитудой пульсовой волны. Для медленного пульса характерны медленный подъем и постепенное снижение пульсовой волны.

Исследование артериального пульса на лучевой артерии заканчивают определением дефицита пульса. При этом один исследующий подсчитывает в течение одной минуты ЧСС, а другой частоту пульса. Дефицит пульса (pulsus deficiens), т.е. разность между ЧСС и частотой пульса, появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.

3.8. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Измерение АД производится после не менее чем 5-минутного отдыха пациента, в течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе.

Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает возможность регистрации ложно повышенного АД вследствие изометрического сокращения мышц. Говорить во время измерения АД не разрешается.

Во время первого визита АД измеряют в положениях сидя, лежа и стоя. У пожилых больных и пациентов с СД рекомендуется измерение АД

вэтих 3 положениях во время всех посещений. Размер манжетки подбирают индивидуально. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой или короткой манжетки приводит к ложному завышению АД, слишком широкой – к занижению.

Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией на уровне четвертого межреберья пациента

вположении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. При положении манжетки ниже уровня сердца АД завышается, выше – занижается. Нижний край манжетки на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Мембрана стетоскопа полностью прилегает к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок. Нагнетать воздух в манжетку следует быстро, а выпускать – медленно (2 мм рт.ст. в 1 с).

Фазы тонов Короткова

I фаза – появление постоянных тонов. Инте-

нсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из двух последовательных тонов определяется как САД по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

II фаза – появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.

III фаза – период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.

IV фаза – соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта

фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления (отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»), может наблюдаться у детей, во время беременности, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности).

V фаза - характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню ДАД.

При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Для дальнейших измерений выбирают руку с более высокими показателями систолического АД. Измерения АД выполняют 2 и более раз с интервалом не менее 1 минуты. При различии более чем на 10 мм рт.ст. или при выраженных нарушениях ритма сердца необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение последних 2 (или 3) измерений.

Проблемные ситуации при измерении АД.

Аускультативный провал - период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком САД. Для избегания ошибки предварительное пальпаторное определение уровня САД и продолжение аускультации на протяжении не менее 20 мм рт.ст., если уровень ДАД > 90 мм рт.ст.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжету соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье, если при этом различие составит более 15 мм рт.ст., то АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинный уровень.

Феномен псевдогипертонии. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной, поэтому тре-

буется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД. Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем САД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между САД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Факторы риска:

1.Стаз крови:

– аритмия;

– сердечная недостаточность;

– иммобилизация;

– варикозно расширенные вены;

– ожирение

2.Повреждение сосудов:

–травма;

–переломы

3. Повышение свертывания крови:

–опухоли (паранеопластический тромбоз);

–беременность;

–прием контрацептивов;

–полицитемия

Клинические проявления:

–чувство тяжести в ногах, распирающие боли;

–увеличение объема голени за счет отека на стороне поражения;

–болезненность при пальпации вен

Методы исследования вен:

–ультразвуковая допплерография;

–флебография

Лимфостаз

3.9.ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

3.9.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Осмотр вен дает указания на:

1)местное изменение их проходимости, обусловленное собственным заболеванием (флебит или флеботромбоз), заболеванием соседних органов (опухоли) или органов, через которые они проходят (печень);

2)ослабление работы сердца, отражающееся на всей венозной сети.

Следствием уменьшения оттока крови по венозным сосудам являются расширение вен, цианоз и отек областей, из которой вена собирает кровь.

Во время физикального осмотра следует отметить факторы, предрасполагающие к венозным тромбозам (ожирение, изменения опорно-дви- гательного аппарата, особенно артропатии), и трофические изменения кожи, возникающие в результате нарушения оттока крови.

Классификация CEAP (от начальных букв клю-

чевых слов английского оригинала C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – patophysiology – клиника, этиология, анатомия, патофизиология).

Класс 0: нет видимых или пальпируемых признаков болезни вен.

Класс 1: телеангиоэктазии или сетчатые вены. Класс 2: варикозные вены.

Класс 3: отек.

Класс 4: изменения кожи, связанные с болезнями вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Класс 5: изменения кожи как при классе 4 + зажившие язвы.

Класс 6: изменения кожи как при классе 4+ активные язвы.

При нарушении кровотока в крупной вене быстро развивается коллатеральное кровообращение. Эти коллатерали могут быть видны под

кожей в зависимости от места первичной обструкции. Выявление тромбоза при тромбофлебите глубоких вен голеней имеет большое значение в связи с высоким риском развития ТЭЛА (до 20% случаев тромбофлебита). Риск венозного тромбоза возрастает у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, особенно при длительном постельном режиме после операции или ИМ, а также после родов.

Иногда тромбоз глубоких вен у больных, находящихся в стационаре, клинически проявляется в виде незначительного ухудшения общего само-

чувствия, учащения ритма сердца и неожиданного повышения температуры тела. В классических случаях больные жалуются на чувство тяжести в ногах, распирающие боли. При осмотре обнаруживают увеличение объема голени или отек на стороне поражения. При этом может быть информативным измерение сантиметровой лентой окружностей голеней на одном и том же уровне слева и справа, особенно в динамике. Одностороннее увеличение объема голени – признак, свидетельствующий о возможном тромбофлебите глубоких вен голеней с нарушением в них кровотока и появлением отека тканей. Пораженная конечность теплая на ощупь; при тыльном сгибании стопы больной отмечает появление или усиление болевых ощущений в голени. При распространении тромбоза на бедренную или подвздошную вену может возникнуть напряжение тканей при пальпации этих вен, а больной будет отмечать значительное ухудшение общего самочувствия.

Варикозное расширение вен голеней часто сопровождается дискомфортом и повышенной утомляемостью ног при ходьбе, уменьшающимися в покое при их возвышенном положении. При осмотре хорошо видны варикозные расширения на нижних конечностях. Осмотр и пальпацию для выявления варикозного расширения вен необходимо проводить в положении больного стоя. Для оценки вен нижних конечностей больной должен стоять на теплой поверхности, так, чтобы осматривающий мог комфортно сидеть. Колено должно быть слегка согнуто для расслабления мышц и глубоких фасций. При наличии варикозного расширения вен иногда требуется проба со жгутом (для выявления уровня венозного рефлюкса).

3.9.2. ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Системное венозное давление значительно ниже АД. Несмотря на то, что венозное давление практически полностью зависит от сокращения ЛЖ, большая часть этого усилия расходуется на ток крови через артериальную систему и капиллярное русло.

Стенки вен содержат значительно меньше гладкомышечных клеток, чем стенки артерий. Это снижает тонус вен и делает их более растяжимыми.

Другими важными детерминантами венозного давления являются объем крови и способность правых отделов сердца проталкивать кровь через артериальную систему легочной артерии. Болезни сердца могут менять каждую из этих переменных, приводя к отклонениям в центральном венозном давлении (ЦВД).

Например, венозное давление падает при зна-

чительном снижении фракции выброса ЛЖ или объема крови в целом, оно повышается при несостоятельности правых отделов или при повышении давления в полости перикарда, затрудняющем возврат крови к правому предсердию.

Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса ее стенок, объемной скорости кровотока и величины внутригрудного давления. ЦВД – венозное давление в верхней и нижней полых венах. В норме ЦВД составляет 4–10 см вод.ст. или 0–6 мм рт.ст. (равно давлению крови в правом предсердии или незначительно превышает его). Важным признаком застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения ЦВД является набухание шейных вен. Приблизительную величину венозного давления можно оценить по набуханию периферических вен, например кисти. Отчетливое набухание вен кисти возникает в положении на уровне или ниже левого предсердия. При поднятии кисти выше уровня левого предсердия (особенно более чем на 10 см) наблюдают заметное уменьшение кровенаполнения вен.

Ориентировочное представление о величине ЦВД можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45–60°) поверхностные вены шеи или не видны, или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены, приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла

Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в

вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Оценить изменения ЦВД можно по величине столбика крови во внутренних яремных венах, называемой югулярным (яремным) венозным давлением (ЮВД).

Давление в яремных венах отражает давление в правом предсердии, предоставляя врачу важнейший клинический показатель функции сердца и гемодинамики его правых отделов.

ЮВД лучше всего оценивать на уровне внутренних яремных артерий, обычно на правой, так как именно она имеет наиболее прямое анатомическое соединение с правым предсердием. Внутренние яремные вены расположены под гру- дино-ключично-сосцевидными мышцами шеи и не видны снаружи. Поэтому врач должен уметь

распознавать пульсацию внутренних яремных вен, передающихся поверхностным структурам шеи, и быть при этом уверенным, что отличает эту венозную пульсацию от пульсации сонных артерий. Если пульсацию внутренних яремных вен выявить не удается, то может быть использована наружная яремная вена, хотя она менее надежна.

Для определения ЮВД следует освоить обнаружение наивысшей точки колебаний внутреннего яремного пульса и, при необходимости, точки, выше которой наружная яремная вена представляется спавшейся. ЮВД обычно измеряют в виде вертикального расстояния от угла грудины, костистого гребня, расположенного на уровне второго ребра, там, где рукоятка грудины соединяется с телом грудины.

Определение ЦВД также возможно с применением системы для в/в вливания (капельницы), присоединенной к катетеру, находящемуся в центральной вене. С этой целью систему отсоединяют от флакона и ждут, пока уровень жидкости в системе перестанет снижаться (т.е. давление в вене и давление столба жидкости в системе выравниваются). Высота столба жидкости в системе, выраженная в сантиметрах (см вод.ст.), достаточно точно отражает ЦВД. Наиболее точно ЦВД измеряют с помощью электроманометров при катетеризации правых отделов сердца.

Клинические проявления окклюзии артерий

Перемежающая хромота и хроническая артериальная недостаточность:

–боли или судороги в икроножных мышцах во время ходьбы, которые исчезают в покое;

–снижение чувствительности;

–трофические расстройства

(нарушение роста ногтей, волос, атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки);

– бледно-цианотичный оттенок при возвышении конечностей и реактивная гиперемия с багрово-цианотичным цветом при опускании

Острая артериальная недостаточность:

–бледная холодная конечность, позднее с цианотичным оттенком, пульс отсутствует

Синдром Рейно:

–приступы чрезвычайной бледности, цианоза пальцев (чаще безымянного и мизинца);

–провоцируется холодом;

–онемение, боль в области пальцев

Пальпация артерий:

–ослабление пульсации;

–полное отсутствие пульсации

Аускультация артерий

Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями:

1 – сонной;

2 – подключичной;

13 – плечевой;

7при проведении шумов сердца

8

Аневризма брюшного отдела аорты

Пальпация:

–пульсирующее образова ние левее срединной линии

Аускультация:

–систолический шум над областью пульсации

Дополнительные методы исследования:

–УЗИ аорты;

–КТ

3.10. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ

Пальпацию артерий следует проводить с обеих сторон. Заднюю большеберцовую артерию прощупывают позади медиального мыщелка, тыльную артерию стопы – вблизи от сухожилия, идущего к большому пальцу стопы. Бедренную артерию пальпируют на 1–2 см ниже от середины расстояния между лонным сочленением и передней верхней остью подвздошной кости, подколенную – на дне подколенной ямки.

Существует множество шкал для классификации амплитуды артериального пульса. Ниже приведен пример подобной шкалы, используемой для описания пульсации на симметричных артериях:

–4+: пульс скачущий;

–3+: пульс повышенный;

–2+: пульс живой, как ожидалось;

–1+: пульс уменьшенный, слабее, чем ожидалось;

–0: пульс отсутствует, не пальпируется.

При перемежающейся хромоте и других проявлениях недостаточности кровоснабжения нижних конечностей пульсация этих артерий может быть резко ослаблена, возможно ее отсутствие.

При ощупывании ишемизированной конечности, в частности при острой ишемии, сопровождающейся болью и нарушением пульсации, обращают внимание на снижение температуры кожи, особенно в дистальных отделах.

Классификация хронической артериальной недостаточности по Фонтену–Покровскому.

I стадия ишемии: ощущение зябкости, похолодения стоп, парестезии, тяжести в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, ранняя утомляемость и скованность движений.

IIа стадия: человек способен пройти без боли

ипри обычном ритме ходьбы дистанцию 200–500 м, быстрая утомляемость конечностей, неприятные, болезненнные ощущения в икроножной

мышце (перемежающаяся хромота). Наблюдается бледность и похолодание стоп даже в теплую погоду. Отмечается ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях.

IIб стадия: перемежающая хромота при ходьбе на 50-200 м. Удлиняется время отдыха, отмечается умеренная атрофия мышц.

III стадия: перемежающая хромота возникает при ходьбе до 50 м. Появляются боли в покое

иночью. Отмечаются атрофия мышц, выпадение волос, утолщение ногтевых пластинок. Появляются трещины на пальцах, в межпальцевых промежутках и на пятках. Кожа приобретает

легкую мраморность или отмечается гиперемия из-за пареза (паралича) капилляров.

IV стадия: появляются трофические язвы, участки некроза. Развивается гангрена пальцев и стопы. Боли становятся постоянными, сильными, особенно по ночам. Больные вынуждены опускать конечность ниже кровати или сгибать в коленном суставе, создавая таким образом застой крови. Появляется отек тканей, который усугубляет ишемию из-за сдавления капилляров.

Аускультацию артерий производят без существенного надавливания стетоскопом, так как при большом надавливании можно искусственно вызвать стенотический шум.

Основными точками выслушивания артерий служат: внутренний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща – для сонных артерии, область под ключицей – для подключичных артерий, под паховой связкой – для бедренных артерий, чуть выше пупка слева и справа от него – для почечных артерий.

Видимую (скачущую) пульсацию артерий, например сонных, обнаруживают при недостаточности клапанов аорты, а иногда при выраженных склеротических изменениях этого сосуда у людей пожилого возраста.

В нормальных условиях сосудистые тоны выслушивают над сонными и подключичными артериями: I тон зависит от прохождения пульсовой волны, II тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии. Шумы в артериях выслушивают при их расширении или сужении, а также при проведении шумов, образующихся в сердце. Появление систолического шума очень характерно для стеноза артерии. При полной окклюзии сосуда шум может исчезнуть. Чаще отмечают систолические шумы над сонными артериями. Большое практическое значение имеет обнаружение шумов над почечными артериями, что может свидетельствовать об их

стенозе.