книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

6.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

Инструментальные методы исследования, используемые в нефрологии, позволяют оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек, дифференцировать двухсторонние и односторонние поражения почек.

Ультразвуковое исследование почек в настоящее время широко используется в нефрологической практике, так как этот метод не имеет противопоказаний и не оказывает вредного воздействия на организм. Особую ценность данный метод приобретает у больных с почечной недостаточностью, когда проведение рентгенологического обследования с введением контрастных препаратов противопоказано. Допплерографическое ультразвуковое исследование является скрининговым методом для выявления стеноза или тромбоза почечных сосудов.

Рентгеновские методы исследования. Обзорный снимок почек обычно делается на первом этапе обследования больного с заболеванием мочевыделительной системы и чаще всего, малоинформативен.

Все рентгеновские методы исследования, при которых применяется введение рентгенконтрастных препаратов, следует применять с большой осторожностью у больных СД, миеломной болезнью и даже незначительным снижением функциональной способности почек, поскольку у этих групп пациентов высока вероятность развития ОПН.

КТ (компьютерная томография) позволяет и без применения контрастны препаратов дифференцировать опухоли и другие объемные образования (кисты) почек, однако диагностическая ценность метода значительно повышается при введении контраста.

МРТ (мониторно-резонансная томография) дает картину послойного изображения исследуе-

могоорганавтрехмерномрежиме.Преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения при почечной недостаточности.

Радионуклидная ренография – неинвазивное исследование, незначительная лучевая нагрузка, может проводиться при сниженной функции почек. Проводится с 131I-гиппураном.

Оцениваются следующие параметры:

–Тmax – время достижения максимального накопления препарата в почке;

–ТЅ – время полувыведения препарата;

–ренограммы правой и левой почек считаются симметричными, если различие показателей не превышает 20%.

Биопсия почки проводится для уточнения диагноза, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Чаще всего проводится чрескожная пункционная биопсия почки, значительно реже – полуоткрытая. Для принятия решения о проведении биопсии необходимо иметь результаты коагулограммы, данные об активности нефропатии, функциональной способности почек и данные визуализирующих методов о месте расположения и размерах почек.

Показания

–ОПН неясного генеза;

–ХПН при нормальных размерах почек;

–нефротический синдром;

–почечная гематурия не уточненного генеза.

Абсолютные противопоказания:

–нарушение свертывания крови;

–отсутствие контакта с больным (кома, психоз);

–высокая гипертония;

–единственная функционирующая почка;

–сморщенные почки.

Относительные противопоказания:

–поликистоз почек;

–выраженный нефроптоз;

–ожирение;

–опухоль почки;

–миеломная болезнь.

6.6. ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

6.6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Некоторые синдромы в нефрологии имеют явные клинические признаки, их выявление не представляет трудностей: нефротический синдром, синдром ОПН, остронефритический синдром.

Другие удается выявить, только используя специальные методы исследования: синдром канальцевых дисфункций, синдром ХПН, мочевой синдром.

У одного и того же больного иногда можно выявить сочетание нескольких синдромов одновременно, либо они могут последовательно сменять друг друга.

Очень важно тщательно проанализировать все имеющиеся данные анамнеза и осмотра боль-

ного в сочетании с результатами лабораторноинструментальных методов, выделить имеющиеся синдромы и решить вопрос о первичном или вторичном характере поражения почек у данного больного (поражение почек при инфекционном эндокардите, СД, ГБ и т.д.).

Следующий важный шаг – попытаться выявить причину (этиологию) развившейся нефропатии, что позволяет в ряде случаев добиться полного излечения больного (паранеопластическая нефропатия, которая исчезает после успешного лечения опухоли). К сожалению, в настоящее время этиология многих болезней почек остается неизвестной.

Очень важно оценить активность нефропатии, поскольку именно активность во многом определяет скорость прогрессирования болезни и выбор терапии в каждом конкретном случае.

Основными признаками активности заболевания почек являются:

Быстрая отрицательная динамика клиничес-

кой картины заболевания:

•появление и нарастание отеков;

•резкое повышение АД;

•макрогематурия, геморрагические высыпания;

Отрицательные изменения лабораторных показателей:

•нарастание протеинурии, гематурии;

•ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня АНЦА, криоглобулинов, иммуноглобулинов, антител к ДНК, к базальной мембране клубочков, снижение уровня криоглобулинов;

•быстрое снижение СКФ и нарастания уровня креатинина;

•признаки ДВС-синдрома.

Однако следует иметь в виду, что клиниколабораторные изменения могут быть следствием осложнений основного заболевания, повреждения почек вследствие проведения диагностических исследований (экскреторная урография) и применения различных лекарственных препаратов, а также присоединения инфекции мочевых путей.

Оценка функционального состояния почек и выявление признаков почечной недостаточности также является важным моментом диагностического процесса.

Больные с заболеваниями почек часто обращаются к врачу именно в связи с проявлениями уремии. В этом случае дальнейшее обследование и лечение пациента напрямую зависят от причины почечной недостаточности – если причиной

является обострение болезни, необходимо проводить активное лечение с использованием иммуносупрессоров. Если же у больного ХПН, необходимо, прежде всего, воздействовать на неиммунные механизмы прогрессирования заболевания.

План обследования нефрологического больного:

1)выявление ведущего синдрома или синдро-

мов;

2)дифференциальный диагноз и установление диагноза;

3)определение степени активности нефропа-

тии;

4)уточнение функционального состояния почек.

6.6.2. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ. СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Мочевой синдром – наиболее часто встречающийся нефрологический синдром, обычно протекает латентно и выявляется при случайном исследовании мочи.

Основными компонентами мочевого синдрома являются протеинурия и осадок мочи, иногда очень скудный.

Следует помнить, что даже минимальная протеинурия, в том числе и микроальбуминурия, является достоверным маркером поражения почек и фактором прогрессирования нефропатии.

Гематурия – один из наиболее часто выявляемых признаков патологии почек и мочевыводящих путей. В то же время она может быть проявлением системных заболеваний, болезней крови, передозировки антикоагулянтов. Гематурия при

нефропатиях обычно безболевая, двухсторонняя

ичасто сочетается с протеинурией, цилиндрурией и лейкоцитурией.

При этом подтверждением почечного происхождения эритроцитов является наличие в моче эритроцитарных цилиндров.

Лейкоцитурия также часто выявляется при заболеваниях почек, в связи с чем в каждом конкретном случае необходимо уточнить ее источник

ихарактер. В пользу почечного происхождения говорит умеренная выраженность лейкоцитурии, преобладание лимфоцитов, моноцитов или эритроцитов, а также наличие лейкоцитарных или зернистых цилиндров. Инфекционный генез более вероятен при массивной лейкоцитурии и диагностически значимой бактериурии. Асептическая лейкоцитурия часто может появляться при обострении гломерулонефрита, особенно волчаночного, при нефротическом синдроме различного генеза, интерстициальном нефрите и не требует назначения антибактериальной терапии.

При выявлении гипертензивного синдрома

очень важно тщательно собрать анамнез, так как АГ может быть как причиной, так и следствием поражения почек. Следует уточнить у больного и проследить по медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из стационаров), что появилось раньше: повышение АД или изменения в моче.

Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено повышенной реабсорбцией натрия и развитием гиперволемии, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы, гиперпродукцией эндоте-

лина, а также угнетением синтеза простагландинов, кининов и оксида азота. Необходимо также обратить внимание на наличие признаков злокачественности АГ (неконтролируемая АГ несмотря на адекватную терапию, отек соска зрительного нерва, признаки эклампсии), особенно у беременных.

При выявлении неконтролируемой АГ необходимо исключить ее вазоренальный генез как в молодом возрасте (фибромускулярная гиперплазия), так и в пожилом (атеросклеротический стеноз почечных артерий).

Синдром канальцевых дисфункций (тубулопатии) чаще бывает генетически обусловлен и выявляется в детском возрасте, но возможно развитие канальцевых повреждений и у взрослых при некоторых болезнях почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит) и внепочечных заболеваниях (опухоли, аутоиммунные процессы).

Для этого синдрома характерно раннее частич-

ное или генерализованное повреждение канальцевого аппарата почек со снижением канальцевых функций при нормальных или субнормальных значениях скорости клубочковой фильтрации. Сочетание этого синдрома с другими ухудшает прогноз и ускоряет развитие ХПН.

Суточная потеря белка при этом синдроме редко превышает 2 г и развивается вследствие нарушения процессов реабсорбции низкомолекулярных белков в почечных канальцах.

Осложнения

1.Почечная эклампсия:

– значительное повышение АД;

– судороги;

– нарушение зрения;

– кома

2.Острая левожелудочковая недостаточность: сердечная астма, отек легких

3.Острая почечная недостаточность

Принципы

лечения

1.Диета с ограничением белка, соли и жидкости

2.Этиотропное:

– антибиотики

3.Патогенетическое:

– глюкокортикоиды;

– цитостатики

4.Нефропротективная терапия:

– ингибиторы АПФ;

– антиагреганты;

– гепарин;

– статины

5.Симптоматическая терапия:

– гипотензивные препараты;

– диуретики

6.6.3. ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ОНС)

Для остронефритического синдрома характерно внезапное возникновение и нарастание отеков, олигурии, появление гематурии, протеинурии и АГ, которая обусловлена задержкой в организме натрия и воды.

Больные могут жаловаться на головную боль, головокружение, появление одышки при небольшой физической нагрузке, отечность лица и век, особенно по утрам. Характерно появление мочи вида «мясных помоев», содержащей большое количество эритроцитов, лейкоцитов и слизи. Боли при остронефритическом синдроме появляются редко, локализуются в поясничной области и связаны с отеком тканей и растяжением капсулы почек.

При развернутой клинической картине выявление остронефритического синдрома не вызы-

вает затруднений, однако в некоторых случаях присутствуют лишь отдельные компоненты синдрома, что приводит к гиподиагностике этого «большого» нефрологического синдрома.

Так задержка жидкости, особенно в начале заболевания, может развиваться без видимых отеков, в этом случае необходим строгий учет выпитой жидкости и диуреза, контроль изменения массы тела. Макрогематурия может отсутствовать либо быть транзиторной, в этом случае появление микрогематурии подтверждает наличие синдрома.

Развитие остронефритического синдрома наиболее характерно для острого гломерулонефрита, когда спустя некоторое время после воздействия этиологического или провоцирующего фактора, выявляются характерные клини- ко-лабораторные признаки.

Вто же время остронефритический синдром может быть дебютом хронического гломерулонефрита или возникнуть у больного с длительно существующим хроническим заболеванием

почек.

Часто остронефритический синдром развивается вследствие поражения почек в рамках системных заболеваний, прежде всего системной красной волчанки (люпус-нефрит) и системных васкулитов.

Вэтих случаях следует расценивать его как признак высокой активности почечного процесса.

Отсутствие в анамнезе заболеваний, развитие симптомов остронефритического синдрома спустя 2–3 нед после перенесенной инфекции чаще всего стрептококковой, повышение титра АСЛ-О

вкрови позволяет диагностировать у больно-

го острый гломерулонефрит. Наличие анамнеза почечной патологии делает более вероятным обострение хронического гломерулонефрита, нередко для уточнения диагноза и выбора тактики ведения больного необходимо провести биопсию почки.

В некоторых случаях клиническая картина острого нефритического синдрома осложняется почечной эклампсией, острой левожелудочковой недостаточностью и ОПН.

Почечная эклампсия, помимо судорожного состояния, характеризуется неконтролируемым повышением АД, наличием мочевого синдрома и нарушением сознания вплоть до развития комы.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется приступами сердечной астмы, однако при обследовании выявить какую-либо патологию со стороны сердца обычно не удается.

6.6.4. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Инфекция мочевых путей – это воспалительный процесс в мочевыводящей системе, вызванный инфекционным агентом. На распространенность инфекции мочевых путей оказывают определенное влияние пол и возраст: на первом году жизни чаще болеют мальчики, в последующем признаки воспаления мочевыводящих путей выявляются чаще у девочек и женщин детородного возраста, в пожилом возрасте связь с полом не прослеживается.

Выделяют инфекцию верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) и нижних мочевых путей (острый и хронический цистит, простатит), а также бессимптомную бактериурию.

Для инфекции верхних мочевых путей характерно появление лихорадки, ознобов, иногда болей в поясничной области, инфекция нижних отделов обычно сопровождается болезнен-

ным учащенным мочеиспусканием без изменения общего состояния больного. В обоих случаях в моче выявляются лейкоциты, бактерии, иногда белок и эритроциты.

Под бессимптомной бактериурией подразумевается выделение диагностически значимого количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевых путей. Антибактериальная терапия при бессимптомной бактериурии показана женщинам в период беременности и пациентам, которым предстоит урологическое оперативное вмешательство.

С клинической и прогностической точки зрения представляется важным разграничить «неосложненную» и «осложненную» инфекцию мочевых путей.

При анатомически и функционально нормальных мочевых путях больные легко поддаются антибактериальной терапии. Развитие прогрессирующего поражения почечной паренхимы и/или

септицемии в этом случае встречается редко.

При осложненной инфекции мочевых путей очень высок риск развития хронического пиелонефрита и септицемии. Прежде чем приступить к лечению больного с инфекцией мочевых путей, следует исключить у него обструкцию мочевых путей.

Если не ликвидирована причина обструкции, назначение антибактериальных препаратов может оказаться опасным!

К антибактериальным препаратам, которые применяются при лечении инфекции мочевых путей, предъявляются следующие требования:

–высокая бактерицидная способность;

–широкий спектр действия;

–отсутствие нефротоксичности;

–выведение преимущественно почками;

–высокие концентрации препарата в моче. Для достижения максимального эффекта

антибактериальных препаратов большое значение имеет рН мочи, в которой они действуют:

–в кислой среде (pH 5,0–5,5) повышается активность пенициллина, ампициллина, нитрофуранов, тетрациклинов, нитроксолина;

–в щелочной среде (pH 7,0–8,0) повышается активность гентамицина, эритромицина, стрептомицина.

Для подкисления мочи используются:

–аскорбиновая кислота по 2 г в сутки (с 4–5- го дня);

–метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки (со 2–3-го дня);

–мясная диета.

Для подщелачивания мочи используются питьевая сода, растительно-молочная диета.