книга / Пропедевтика внутренних болезней_ключевые моменты_FINAL.indd (3)

8.4. СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Причины гипертиреоза

1. Тиреоидные.

1.1.Автономная продукция гормонов:

– токсическая аденома;

– функциональная автономия щитовидной железы;

– токсический многоузловой зоб;

– струма яичника (редко).

1.2.Чрезмерная стимуляция щитовидной железы.

Типична при болезни Грейвса:

– вырабатываются антитела, стимулирующие щитовидную железу, которые действуют на рецепторы для ТТГ;

– чаще встречается у женщин, повышенная частота при генотипе с HLA B8, DR 3;

– диффузный зоб с диффузным поглощением радиоактивного йода;

– претибиальная микседема, офтальмопатия, пальцы по типу барабанных палочек вызваны иммунными нарушениями, а не изменениями в щитовидной железе.

1.3.Избыточное высвобождение тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз утечки).

1.3.1.Подострый тиреоидит (де Кервена):

– повышенная частота при генотипе с HLAB35;

– возникает обычно после перенесенной вирусной инфекции;

– происходит избыточное высвобождение депонированных тиреоидных гормонов из разрушенных клеток щитовидной железы;

– напряженная болезненная щитовидная железа, клинические признаки гипертиреоза с лихорадкой, повышением СОЭ, но без лейкоцитоза длительностью до нескольких месяцев с последующим преходящим гипотиреозом и возвращением к эутиреоидному состоянию;

– диффузно снижается поглощение радиоактивного йода.

1.3.2.Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото):

– в тиреотоксическую фазу возможно развитие тиреотоксикоза;

– чаще встречается у женщин среднего возраста, наблюдается в регионах с дефицитом йода;

– может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями;

– лимфоцитарная инфильтрация железы;

– безболезненная щитовидная железа, нормальная или слегка увеличенная СОЭ;

–повышены уровни антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;

–больные с зобом Хашимото склонны к развитию послеродового тиреоидита (и наоборот);

–клинически выраженный гипотиреоз встречается у 80% больных с зобом Хашимото.

2.Йод-индуцированный тиреотоксикоз – может возникать при условии наличия участков с автономной функцией (узел, токсический многоузловой зоб). Возможными причинами могут быть лекарства (амиодарон, противокашлевые средства), рентгенконтрастные вещества, хирургическая обработка повидона йодидом.

3.Экзогенные – избыточное потребление тиреоидных гормонов.

4.Гипофизарные (редко) – автономная секреция ТТГ, обусловленная секретирующей аденомой гипофиза. В этом случае ТТГ может быть

нормальным или повышенным, Т4 и Т3 будут

повышены.

Причины гипотиреоза

1.Без зоба:

– первичный [идиопатическая атрофия, абляция (131I, лучевая терапия болезни Ходжкина, хирургическое удаление), агенезия щитовидной железы];

– вторичный (заболевания гипофиза);

– третичный (заболевания гипоталамуса).

2.С зобом (неспособность синтеза гормонов):

– первичный (аутоиммунный тиреоидит);

– лекарства (литий, амиодарон, иодиды), дефицит йода, врожденные дефекты метаболизма.

Клинические проявления

Сердечно-сосудистая система

1.При перкуссии – расширение границ сердца

2.При аускультации – увеличение звучности I и II тона, систолический шум на верхушке

3.Миокардиодистрофия («тиреоток-

сическое сердце»):

–постоянная синусовая тахикардия, экстрасистолия;

–пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия;

–преимущественно систолическая АГ;

–высокое пульсовое давление

4. Сердечная недостаточность

Катаболический синдром:

–похудание на фоне повышенного аппетита;

–субфебрилитет;

–потливость;

–непереносимость жарких помещений;

–мышечная слабость;

–остеопения

Эктодермальные нарушения:

–ломкость ногтей;

–выпадение волос

Пищеварительная система:

–боли в животе;

–неустойчивый стул;

–тиреотоксический гепатоз

Эндокринные нарушения:

–дисфункция яичников вплоть до аменореи;

–фиброзно-кистозная мастопатия;

–нарушение толерантности к углеводам;

–тиреогенная (относительная) недостаточность надпочечников (меланодермия, артериальная гипотензия)

8.5. СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Определение и эпидемиология

Клиническое состояние, обусловленное длительным и сойким повышенным содержанием свободных гормонов щитовидной железы. Соотношение женщины/мужчины составляет 1:5. Наиболее распространен среди лиц среднего возраста.

Причины

Самые частые причины гипертиреоза – аутоиммунная болезнь щитовидной железы (обычно – болезнь Грейвса), токсический узловой зоб, токсическая аденома.

Болезнь Грейвса (75% случаев). Аутоиммунное нарушение, в результате которого происходит синтез иммуноглобулина G и его взаимодействие с рецепторами ТТГ в щитовидной железе, ведущее к стимуляции щитовидной железы, повышенной секреции тироксина (Т4) и увеличению разме-

ров щитовидной железы. С болезнью Грейвса тесно связано поражение глаз (офтальмопатия) и органспецифические аутоиммунные болезни.

Токсический многоузловой зоб (15% случаев). Гипертиреоз может развиться при длительно существующем зобе. Рецидивирует после лекарственной терапии, поэтому часто возникает необходимость в применении хирургического лечения или лучевой терапии.

Токсическая аденома (5% случаев). Автономный узел с гиперфункцией производит избыточное количество тиреоидных гормонов и подавляет продукцию ТТГ.

Тиреоидит Хашимото – аутоиммунный (обусловлен антителами к тиреопероксидазе), при осмотре: гладкая увеличенная щитовидная железа. Заболевание может приводить к кратковременному гипертиреозу с исходом в гипотиреоз.

Послеродовый гипертиреоз обычно купируется самостоятельно.

Редкие причины:

–вирусный тиреоидит де Кервена;

–лекарства (амиодарон);

–избыточный прием Т4 с заместительной целью, избыток йода (йод базедов);

–заболевание гипоталамуса-гипофиза (ТТГсекретирующая опухоль или резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам);

–послеродовый тиреоидит (стимуляция щитовидной железы человеческим хорионическим гонадотропином).

Атипичные проявления:

–необъяснимая предсердная аритмия у людей среднего возраста;

–тяжелая проксимальная миопатия с нормальным уровнем КФК;

–появление или ухудшение течения астенического бульбарного паралича;

–гипокалиемический периодический паралич, особенно у азиатов;

–гинекомастия;

–хроническая диарея.

Тиреотоксический криз – редкое угрожающее жизни неотложное состояние (смертность 10%). Является осложнением неадекватного лечения. Проявления: лихорадка, беспокойство, возбуждение, спутанность сознания, тахикардия, а иногда и сердечная недостаточность.

Лечение:

–тиреостатики – снижают васкуляризацию щитовидной железы (мерказолил, пропицил карбимазол);

–неселективные -блокаторы, такие как пропранолол, снижающие адренергические

влияния и ингибирующее переход Т4 в Т3;

–глюкокортикоиды;

–поддерживающее лечение с помощью введения жидкости и жаропонижающих средств.

Лабораторная диагностика

1. Основная:

–повышение уровней свободных Т4 и/или Т3;

–снижение уровня ТТГ

2. Дополнительная:

– снижение общего холестерина

Эндокринная офтальмопатия

Принципы лечения:

–консервативное (тиреостатик +-адреноблокаторы);

–оперативное (субтотальная резекция щитовидной железы);

–абляция щитовидной железы I131

Нормальная

щитовидная

железа

Увеличенная

щитовидная

железа

ТИРЕОИДНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ

Клинический диагноз, который может быть поставлен как при наличии, так и при отсутствии антитиреоидных антител. Развивается при наличии ретроорбитального воспаления и лимфоцитарной инфильтрации, ведущих к отеку содержимого глазницы. К моменту выявления больной может иметь эутиреоз, гипотиреоз или гипертиреоз.

Жалобы: диплопия, дискомфорт в области глаза, выпячивание глаз и снижение остроты зрения. Последнее, наряду с потерей цветного зрения, может указывать на сдавление зрительного нерва.

Признаки: экзофтальм – появление выступающего вперед глаза, проптоз – глаза выступают за орбиту (смотреть сверху вдоль плоскости лба), отек конъюнктивы, язвы роговицы, отек соска зрительного нерва, потеря цветного зрения.

Офтальмоплегия (особенно при взгляде вверх) изза отека глазодвигательных мышц и фиброза.

Инструментальная диагностика: УЗИ орбит, осмотр глазного дна, томография (компьютерная или магниторезонансная) может выявить увеличение объема глазодвигательных мышц.

Лечение офтальмопатии:

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА

Лекарственная терапия:

–тиреостатики – снижают васкуляризацию щитовидной железы (мерказолил, пропицил, карбимазол). Лечение первого выбора независимо от диагноза – мерказолил – снижает синтез гормонов щитовидной железы. Начальная доза 20–40 мг в день, позже снижается до поддерживающей дозы. Доза титруется по оценке функции щитовидной железы, лечение продолжается 18 мес, после чего 50% больных с болезнью Грейвса излечиваются. Пропилтиоурацил является альтернативным антитиреоидным средством, которому часто отдается предпочтение у беременных;

–неселективные -блокаторы, такие как пропранолол, снижающие адренергические влияния и ингибирующие переход Т4 в Т3;

–глюкокортикоиды;

–поддерживающее лечение с помощью введения жидкости и жаропонижающих средств.

Хирургическое лечение – тиреоидэктомия при многоузловом зобе, токсической аденоме или рецидивирующей после лекарственной терапии болезни Грейвса. Риск осложнений оперативно-

8.6. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Эпидемиология

Первичный гипотиреоз встречается у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение 6:1). Распространенность – 1–5%. Наиболее часто встречается начиная со среднего возраста, связан с семейным анамнезом аутоиммунных болезней.

Причины

Недостаточная продукция гормонов щитовидной железы может быть вызвана заболеванием собственно железы (первичный гипотиреоз), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третичный). Возможно развитие гипотиреоза на фоне синдрома резистентности к тиреоидным гормонам.

Первичный гипотиреоз, распространенный в Европе и Северной Америке, обычно является результатом аутоиммунного заболевания или предшествующего лечения гипертиреоза с помо-

щью радиоактивного йода (через 10 лет 50% имеют гипотиреоз).

В мире в целом главной причиной гипотиреоза является дефицит йода.

Хотя гипотиреоз может быть врожденным, наиболее важными причинами его у взрослых являются.

–Аутоиммунные – 2 формы аутоиммунного тиреоидита, которые разделяются между собой наличием (тиреоидит Хашимото) или отсутствием зоба (атрофический). В обоих случаях обнаруживаются аутоантитела. Члены семьи могут иметь указания на болезнь Адиссона, пернициозную анемию и сахарный диабет. Иногда тиреоидит Хашимото начинается с боли в остром периоде и еще реже проявляется преходящим гипертиреозом.

–После лечения гипертиреоза: радиоактивным йодом, хирургически, лекарственно.

–Дефицит йода – эндемический зоб (например, так называемая «Дербширская шея») является наиболее распространенной причиной гипотиреоза в мире.

–Избыток йода – хронический избыток может вызвать гипотиреоз (пример: отхаркивающие средства и амиодарон).

Основные клинические черты:

–постепенное неспецифическое начало болезни;

–слабость, летаргия, запоры, непереносимость холода, мышечная ригидность, судо-

роги, синдром карпального канала, меноррагии, позднее – олиго- и аменорея;

–замедление интеллектуальной и двигательной активности;

–снижение аппетита и увеличение массы тела;

–сухая кожа и потеря волос;

–глубокий сиплый голос, снижение остроты зрения;

–обструктивное апноэ во сне.

Микседема – тяжелый гипотиреоз, при котором происходит накопление гидрофильных мукополисахаридов в коже и других тканях, приводя к утолщению лица и тестовидной индурации кожи.

–«туповатое», невыразительное лицо; спутанные, редкие волосы; периорбитальная припухлость, макроглоссия;

–бледная, холоднаякожа,тестоватаянаощупь, с грубой поверхностью;

–увеличенное сердце (дилатация и выпот в полости перикарда);

–мегаколон и обструкция тонкой кишки;

–мозжечковая атаксия, психиатрические симптомы: депрессия, психозы;

–замедление фазы расслабления глубоких сухожильных рефлексов;

–периферическая нейропатия;

–энцефалопатия.

Субклинический гипотиреоз – повышенный уровень ТТГ при нормальной концентрации свободных Т3 и Т4. Более 20% лиц старше 65 лет имеют повышенный уровень ТТГ, из этих 20% у 3–5% за год развивается клинически манифестированный гипотиреоз.

Гипотиреоз требует лечения если:

–уровень ТТГ больше 10 мМЕ/л;

–в анамнезе: лечение радиоактивным йодом болезни Грейвса;

–в анамнезе: другие орган-специфические аутоиммунные заболевания.

В остальных случаях выполняется наблюдение (контроль ТТГ 1 раз в 6–12 мес), начало лечения производится только при появлении симптомов.

Оценка функции щитовидной железы:

–низкий уровень тироксина (T4) и повышенный уровень ТТГ (при первичном гипотиреозе);

–низкий или нормальный уровень ТТГ (при вторичном/третичном гипотиреозе);

–повышение ТТГ при первичном гипотиреозе – наиболее раннее лабораторное отклонение;

–если ТТГ превышает 10 мМЕ/л, то диагноз первичного гипотиреоза не подлежит сомнению, если повышение ТТГ погранично, то целесообразно определение уровня свободного Т4;

–уровень Т3 снижается уже после снижения Т4 и поэтому низкий уровень Т3 – признак тяжелого гипотиреоза;

–при подборе дозы заместительной терапии достаточно определение уровня ТТГ.

Обследование

–Общеклинический анализ крови – возможно появление легкой макроцитарной анемии (относительный объем эритроцитов составляет 95–110 фл). Если уровень гемоглобина ниже 100 г/л, следует искать иную причину анемии, при этом, если относительный объем эритроцитов больше 115 фл, эта анемия может оказаться пернициозной. Если относительный объем эритроцитов менее 85 фл, возможно, имеет место железодефицитная анемия (с меноррагией в качестве возможной причины).

–Кортизол – для исключения сочетание с гипофункцией надпочечников (болезнь Адисона или снижение АКТГ при вторичном гипотиреозе).

–Антитиреоидные антитела – положительные антитела к пероксидазе и тиреоглобулину при зобе Хашимото и антитела к рецепторам ТТГ при атрофическом тиреоидите.

–Биохимический анализ крови: повышен уровень холестерина, других фракций липопротеидов, мышечных ферментов (АСТ и КФК).

–ЭКГ – брадикардия, низковольтажные зубец Р и комплекс QRS.

Лечение

Назначают L-тироксин в начальной дозе 50 мкг в день с последующим подбором дозы по клиническим и лабораторным данным до 100–150 мкг в день (увеличение на 25 мкг 1 раз в 4 нед). Более низкие начальные дозы (12,5 мкг в день) могут быть использованы у пожилых

больных и лиц с ишемической болезнью сердца,

у которых большие дозы могут спровоцировать ишемию миокарда.

Цель лечения: достигнуть нормального уровня ТТГ. Затем необходимо осуществлять контроль через 2 мес после изменения дозы и 1 раз в год при стабильно нормальном уровне. При вторичном гипотиреозе основным показателем эффективности лечения является свободный Т4.

Кома при гипотиреозе – редкое осложнение гипотиреоза со смертностью более 50%.

Характерные особенности:

–должна быть заподозрена у любого больного в коме при наличии гипотермии;

–трудноотличима от других причин гипотермии из-за общих факторов риска (применение седативных средств и т.п.);

–жизненно важно начать лечение как можно раньше (до получения данных об уровне гор-

монов) с внутривенного введения Т3 (20 мкг, повторяя каждые 6 ч);

–так как несостоятельность щитовидной железы может быть связана с заболеванием гипофиза (подозревается при низком уровне натрия), следует использовать гидрокортизон (100 мг, повторяя каждые 6 ч) до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз;

–может понадобиться поддерживающее лечение, включающее согревание с помощью грелок и одеял, антибиотики, коррекция ацидоза.