Ocherki_klinicheskoy_biokhimii

201

доброкачественной опухолью, не утратившая способность секретировать альдостерон, но приобретшая смелость делать это автономно.

- гиперкортицизм, а именно синдром/ болезнь Кушинга (в т.ч. экзогенный, т.е.

лекарственно – индуцированный)

Высокие дозы глюкокортикостероидов приводят к реализации минералокортикоидного эффекта, т.е. эффекта, характерно для альдостерона.

Связано это с тем, что ядерный рецептор минералокортикоидов одинаково чувствителен как к кортизолу, так и к альдостерону. Но не всё так просто. Всё дело в том, что в эпителиоцитах почечных канальцев, имеющих альдостероновые рецепторы, бонусом существует фермент – 11B –

гидроксистероиддегидрогеназа (11ВГСДГ), инактивирующая глюкокортикостероиды. Альдостерон обычно избегает этой участи. Но возможности этого фермента ограничены. При чрезмерно высокой концентрации стероидов, происходит «перегрузка» 11ВГСДГ, его попросту не хватает для утилизации огромного числа стероидов. Тут и начинают проявляться минералокортикоидные эффекты кортикостероидов.

Важно (никому) отметить, что активность стероидов как таковых,

здесь не играет роли, важна лишь их концентрация. Это объясняет, почему дексаметазон, будучи одним из наиболее эффективных, активных и токсичных лекарственных форм глюкокортикостероидов, практически не вызывает минералокортикоидного эффекта.

Он применяется в дозах 4 – 12 мг/сут. В то время, как гидрокортизон,

преднизолон, будучи менее активными, и, казалось бы, менее токсичными стероидами, электролитные нарушения вызывают чаще дексаметазона, т.к.

применяются в более высоких дозах (преднизолон – 30 – 120 мг/сут).

12.5.1.3. Другие варианты метаболического алкалоза. Важной причиной метаболического алкалоза является экзогенная перегруза бикарбонатом, которую осуществляют в попытках скорректировать ацидоз. Часто это результат превышения необходимой дозы раствора бикарбоната натрия. Иногда это

202

является следствием злоупотребления (злоупотреблять можно не только алкоголем) минеральных вод для питья, содержащих в себе большое количества щелочей. Реже же это бывает результатом высокой анионной разницы – присутствием в крови, помимо бикарбоната и хлора, ещё и других анионов, таких как лактат, пенициллины (карбенициллин, тикарциллин). Они секретируются почками, сохраняя при этом бикарбонат.

12.6. Респираторный алкалоз.

Дышатьмало–плохо,дышатьмного–оказывается,тожеплохо.Гипервентиляция является важной причиной алкалоза. Настолько важной, что аж отдельный вариант выделили. Причина проста, как мир. Гипервентиляция (увеличения частоты и объёма дыхания) сопряжена с высокими, чрезмерными потерями углекислоты, что чревато формированием относительного избытка бикарбонатов

(по сути, оснований) и развитием того же самого алкалоза. Опасность потери углекислоты, опять же, завязана вокруг продолговатого мозга.

Основные (но далеко не исчерпывающие) причины респираторного алкалоза кроются в названии этого патологического процесса. Повторюсь, перечислю только основные причины, дабы не перегружать твой мозг.

-гипервентиляцияпригипоксии–пневмониях,тромбоэмболиилёгочнойартерии,

бронхиолит, приступ бронхиальной астмы или ХОБЛ

Гипоксия по вышеуказанной схеме возбуждает дыхательный центр. Следствием является учащение частоты дыхания. Опасность тахипноэ кроется в высоком

203

расходе дыхательной мускулатурой и без того низкого запаса кислорода, а

также в усилении потерь углекислоты с воздухом. Эта колесница запускает чудовищный каскад самоусугубляющихся расстройств внешнего дыхания

- гипервентиляция при ИВЛ

С ИВЛ также, как и с лечением ацидоза, можно легко не угадать. Неправильно подобранный режим ИВЛ, сопряжённый с гипервентиляцией, запускает каскад вышеуказанных изменений, обусловленный потерей СО2. Как ты уже понял,

утечка СО2 приводит к снижению возбудимости дыхательного центра.

Задышит ли пациент самостоятельно после его экстубации? Часто это лотерея. Но говорить подробнее не буду, пусть меня поправят реаниматологи,

если я не прав, интересно узнать их мнение по данному вопросу.

- стимуляция дыхательного центра

Существуют препараты, именуемые аналептикам. Их механизм заключается в стимуляции работы дыхательного центра путём блокады аденозиновых – А1

рецепторов – рецепторов, запускающих гиперполяризацию нейронов и,

соответственно, снижение их возбудимости и функции. К данным аналептикам относят кофеин, метилксантины (эуфиллин), коразол, всеми любимые салицилаты (самый известный и ходовой из них – аспирин)

Другая группа причин заключается в органических поражениях головного мозга в виде инсультов, опухолей, энцефалитов в тех случаях,если затронутым в той или иной степени является продолговатый мозг.

204

12.6.2. Физиологические изменения при алкалозе, лежащие в основе

клинических проявлений. Изменение рН внутренней среды напрямую влияют на оксигенацию гемоглобина и снабжение кислородом тканей. В условиях кислой среды (снижение рН), что обычно наблюдаются в интенсивно работающих тканях, сродство гемоглобина к кислороду снижается, и он легко отдаёт кислород нуждающимся в нём тканям. В условиях же более щелочной среды,

сродство гемоглобина к кислороду увеличивается, и ему уже не хочется отдавать такое сокровище «кому попало». Всё это прекрасно проиллюстрировано посредством кривой диссоциации оксигемоглобина.

(https://studfile.net/preview/10641970/page:4/)

В щелочной среде диссоциация гемоглобина затруднена, что иллюстрируется уравнением Холдейна:

H+ + HbO2 H+Hb + O2

205

В соответствии с принципом равновесия Ла – Шателье, уменьшение концентрации протонов приведёт к затруднению диссоциации оксигемоглобина в тканях. И наоборот, закисление среды приводит к усиленной диссоциации оксигемоглобина с последующей отдачей кислорода тканей. С этим разобрались.

Уяснив в голове патофизиологические механизмы гипоксии тканей при алкалозе внутренней среды, перейдём далее. Метаболический алкалоз может быть острым или хроническим по своему возникновению. В случае острого возникновения он несёт в себе опасность в виде снижения возбудимости дыхательного центра, что проявляется брадипноэ (урежение дыхания).

Физиологический механизм прост: снижение содержания углекислоты при алкалозе снижает импульсацию от хеморецепторных зон (каротидный синус), и,

тем самым, снижает афферентную стимуляцию дыхательного центра. Таким образом, брадипноэ, вместе с повышением рН внутренней среды, ведёт к гипоксическим изменениям в тканях.

Другая опасность кроется в сопутствующих электролитных нарушениях. Выше описанные изменения при альдостеронизме – важной причине негазового алкалоза, также несут в себе опасность довести человека до летального исхода,

и важным вектором этого благородного стремления является гипокалиемия.

Снижение калия приводит к тахикардии и повышает риск аритмий сердца

(предсердных и желудочковых ткахикардий), в силу укорочения рефрактерного периода кардиомиоцитов (кто проходил – тот понял, о чём речь).

(на данном рисунке отражена роль калия в формировании потенциала кардиомиоцитов.

Заметно, что при снижении калия в клетках, укорачивается фаза плато и реполяризации, что

206

позволяет кардиомиоцитам как можно быстрее вновь стать возмудимыми и готовыми к

сокращению)

На уровне клинической картины проявления определяются остротой вощникновения алкалоза.

При остром возникновении, алкалоз проявляется достаточно чётко и обусловлен остро возникшей гипоксией в результате нарушения диссоциации оксигемоглобина и брадипноэ: угнетением сознания (от сопора до комы),

мышечная слабость и гипорефлексия, полиурия, нарушение перистальтики кишечника (до динамической кишечной непроходимости доходит редко, но если доходит – мало не кажется никому!). Важным аспектом является и угнетение сосудодвигательного центра. Снижение парциального давления и концентрации СО2 чревато снижением стимуляции сосудодвигательного центра продолговатого мозга. А это приводит к:

-падению артериального давления

-спазму церебральных сосудов

В результате возникает неврологическая симптоматика, которая, по большому счёту, обусловлена ишемией мозга, т.е. недостаточным притоком крови к нервной ткани. Это может проявляться по - разному: сначала возникает эпизод повышения нервно – мышечной возбудимости, вплоть до судорожной готовности, но постепенно и неизбежно это сменяется угнетением ЦНС.

Другая линия проявлений обусловлена электролитными нарушениями. В первую очередь они касаются сердца: сердечные аритмии могут быть причиной внезапно появившейся одышки, угнетения сознания и слабости, так как часто они сопряжены и ведут за собой расстройства системной гемодинамики. А ты уже знаешь, что ведёт за собой последнее.

207

12.7. Лирическое завершение темы КЩР

Фух… мы с тобой пробежались по очень важному и очень нелюбимому многими студентами разделу. Как ты видишь, пришлось выйти за рамки биохимии и коснуться разделов физиологии, фармакологии, патофизиологии. Это в очередной раз доказывает, что биохимия пролегает тесной и невидимой нитью между различными дисциплинами и связывает их воедино.

Я не касался смешанных вариантов КЩР, дабы не отбить у тебя желание продолжать изучать эту книгу и дабы самому не сойти с ума, многое из этого раздела до подготовки книги было для меня неизвестно или непонятно,

приходилось заново изучать какие – то вещи.

Такое внимание к КЩР не случайно. У меня сложилось впечатление, что любое хоть сколько - нибудь серьёзное соматическое/ хирургическое/ онкологическое/

инфекционное и пр. заболевание способно привести к нарушению КЩР, в чём и заключается его потенциальная летальность. Декомпенсация заболевание как раз и проявляется нарушением гомеостаза и выходом за пределы своего изначального возникновения, и я надеюсь, что смог тебя в этом убедить.

208

Глава 13. Клинические аспекты пигментного обмена.

13.1. Метаболизм гема и его клиническое значение. Гем входит в состав ряда жизненно важных белков, без которых функционирование организма невозможно.

Так, гемоглобин присутствует в эритроцитах; в его состав входят 4 полипептидные цепи, с каждой из которых связана одна гемовая группа. Этот белок транспортирует О2 и СО2 в крови.

Миоглобин – присутствует в клетках мышечной ткани; представляет собой одну полипептидную цепь, с которой связана одна гемовая группа. Этот белок запасает кислород в мышцах и отдаёт его при выполнении мышечной работы.

Цитохромы – белки-ферменты, содержатся в митохондриях клеток, участвуют в переносе электронов на кислород в дыхательной цепи. (см. главу 5)

Пероксидаза и каталаза – белки-ферменты, ускоряют расщепление пероксида водорода Н2О2 на Н2О и О2.

Синтез гема. Ранее уже упоминалась о синтетической роли ЦТК для многих метаболических путей (глава 3, 5). Не обошлось и без пигментного обмена.

209

Сукцинил–S-КоА–одинизметаболитовЦТК, участвуетвсинтезегема.

Ключевая реакция – реакция образования 5 – аминолевулиновой кислоты. Она ингибируется конечным продуктом синтеза – непосредственно гемом. Как видно из схемы, здесь задействован витамин В6 (пиридоксин).

Клиническое значение синтеза гема – в различных вариантах его нарушения. Речь идёт о порфириях.

210

13.2.Порфирии или световая оспа. Порфирии – сравнительно редкие нарушения реакций синтеза гема, наследственного или приобретённого характера. Разные варианты порфирии характеризуются дефектом конкретного фермента на разных этапах синтеза, ферментным блоком на различном уровне. Каким бы не был дефект, результат один: снижение синтеза гема и сидеробластная анемия.

Если гема образуется меньше, ничто не ингибирует начальные реакции синтеза гема, синтез аминолевулиновой кислоты. Этот процесс начинает работать с высоченной скоростью и приводит к накоплению в организме промежуточных метаболитов синтеза гема до аномальных концентраций, обусловливающие выраженные клинические проявления. Они различаются в зависимости от ферментативного блока.

Врождённые (первичные) порфирии могут быть обусловлены ферментативным блоком на различных этапах синтеза гема:

-Порфобилиноген – дезаминазы (острая преходящая порфирия)

-Уропорфириноген – 3 – косинтазы(врождённая эритропоэтическая порфирия)

-Копропорфириноген – 3 оксидазы (наследственная копропорфирия)

-Протопорфириноген – оксидазы (пёстрая порфирия)

-Феррохелатазы (протопорфирия)

Клинически порфирии подразделяются на порфирии с преимущественным поражением кожи, и с преимущественным поражением нервной системы. Чем это определяется?

Различия в клинических проявлениях при различных нозологических формах зависят от уровня биосинтеза гема, на котором функционирует данный фермент со сниженной активностью, определяющий, какая фракция порфиринов будет преобладать в формирующемся избытке метаболитов.