Ocherki_klinicheskoy_biokhimii

191

-дистрибутивный (перераспределительный) – который связан с изменениями сосудистого тонуса. Связан с перераспределением жидкой части крови в периваскулярные ткани и снижением эффективного ОЦК, необходимого для адекватной гемодинамики в сочетании с отёком различных органов и нарушением их функции (к таким можно отнести септический (возникающий на фоне сепсиса и связан к воздействием цитокинов и бактериальных токсинов на эндотелий сосудов – повреждение эндотелия приводит к повышению сосудистой проницаемости; разновидностью дистрибутивного шока является анафилаксический – когда в ответ на введение аллергена резко падает тонус сосудов и возникает острое несоответствие между объёмом сосудистого русла и ОЦК, при котором также невозможна адекватная гемодинамика. В этом случае причина является массивный выброс медиаторов воспаления (таких как гистамин, лейкотриены, тростагландины и пр. в системный кровоток с развитием резкой артериальной гипотензии)

-кардиогенный – острое и значимое поражение миокарда, приводящее к снижению сердечного выброса и ухудшению гемодинамики. Встречается при инфаркте миокарда, при токсическом поражении миокарда

-обструктивный – нарушение венозного возврата по магистральным венам,

приводит к снижению сердечного выброса, ибо сердце не может выбросить больше крови, чем в него притекает (логично, не правда ли?). Встречается,

главным образом, при пневмотораксе

- геморрагический – связан либо с массивным кровотечением, либо с большими потерями воды и электролитов (различные виды диареи, недостаточность секреции АДГ и пр.), патофизиологическое выражение которого – снижение ОЦК.

Отдельно стоит сказать о септическом шоке, как я уже упомянул, имеет черты дистрибутивного, иногда, правда, сочетающегося с кардиогенным. Сепсис является выражением неадекватного, дисрегуляторного ответа иммунной системы и организма в целом на инфекционные агенты. Иначе говоря, это ситуация, когда ответ на вторжение микроба выходит за пределы очага его внедрения и вовлекает в процесс ответа на инфекцию все органы и ткани с реализацией генерализованного, всеобъемлющего нарушения микроциркуляции

192

тканей. «Основной причиной гиперпродукции лактата рассматривается дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода периферическими тканями, что приводит к развитию митохондриальной дисфункции и активации клетками анаэробного метаболизма. Наряду с повышенной продукцией лактата,

ключевым моментом в развитии нарушений кислотно-щелочного равновесия является нарушение его элиминации (клиренса) вследствие органной дисфункции/недостаточности».*

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ВОЗМОЖНЫЕПУТИКОРРЕКЦИИ, Осипов Ю.С, и соавт., ВЕСТНИКГЕМАТОЛОГИИ, том XV,

№ 1, 2019)

При шоках будет возникать явление полиорганной дисфункции (ПОН), т.е.

повреждения органов с нарушением их функций. Этот процесс можно проследить с помощью лабораторных исследователей.

Для различных органов есть свои «маркеры» повреждения. Для печени это АлТ,

АсТ, гамма – глутамил транспептидаза, некоторые формы ЛДГ (можно оценить общую ЛДГ), в некоторых случаях щелочная фосфатаза (поражение билиарных внутрипечёночных сосудов). Для миокарда – тропонины, КФК – МВ. Для мышечной ткани КФК – ММ. Для почки – рост уровня остаточного азота

(мочевины и креатинина). Но что является несомненным в отношении ПОН, так это возрастающий уровень лактата крови, если исключён диабетический кетоацидоз. Этоочень чувствительныйсигнал отом,чтоорганизм находится

в состоянии, когда для своего выживания требует активации анаэробного

гликолиза, надеюсь теперь это для тебя очевидно.

Лактоацидоз типа В загадочное (на первый взгляд) явление. В отличии от типа А,

он возникает в условиях нормооксии организма и отсутствии нарушений гемодинамики. Ярким примером является лактоацидоз, возникающий при злокачественных новообразованиях. Способность опухоли к анаэробному гликолизу в условиях нормооксии была продемонстрирована ещё в 30 – х годах прошлогостолетия,этотакназываемый «феномен Варзбурга».Несмотрянато,что на уровне всего организма может и не быть гипоксии, в условиях, в которыхрастёт опухоль, наблюдается обратная ситуация:темпы роста и размножения опухолевых клеток (как мы помним, неконтролируемых процессов) опережают темпы формирования адекватной опухоли микроциркуляции. Для опухоли характерно

193

явление опухолевой прогрессии, одним из проявлений которой является выживание фенотипа опухолевых клеток, предпочитающих анаэробный гликолиз.

У опухолевых клеток просто нет иного выбора: если они хотят выжить, им придётся научиться жить посредством анаэробного гликолиза (это почти тоже самое, как тебе выжить в общаге на твою стипендию). И они выживают. Ещё и успешно прогрессирует. Интенсивный анаэробный гликолиз по уже известным тебе механизмам приводит к продукции большого количества лактата, что и обусловливает данный тип лактоацидоза.

Механизм этого процесса представлен ниже, на схеме.

В условиях гипоксии (а также автономного влияния факторов роста и иных онкогенов) происходит активация внутриклеточного белка HIF – 1a (hypoxia – induced factor – 1a или гипоксией индуцированный фактор). Данный протеин диффундирует в ядро, где меняет транскрипцию ряда генов, в первую очередь лактат – дегидрогеназы (+) и пируватдегидрогеназного комплекса (-).

Образующийся лактат выносится на экспорт в кровь посредством активации монокарбоксилатным транспортером – 4 (MCT4).

(«The Critical Impact of HIF-1on Gastric Cancer Biology Yoshihiko Kitajima and Kohji Miyazaki»,

2013)

194

И напоследок. Специфические типы метаболического ацидоза, перечисленные выше, являются ацидозом с высоким анионным дефицитом. Это важно для дифференциальной диагностики причин нарушения КЩР. Дабы понять, зачем нам это,приведу следующее уравнение.

Анионный дефицит = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])

В норме этот дефицит составляет 8 – 20 ммоль/л. Он используется для оценки количества в крови не измеряемых анионов, в роли которых могут выступать лактат, кетоновые тела, различные лекарства и токсины (карбенициллин,

тикарциллин, ацетоаминофен, этанол, салицилаты). Диагностическое значение данного показателя обусловлено тем, что накопление «экзогенной» кислоты ведёт за собой замещение HCO3иона на эту кислоту. Расчёт этого дефицита является важным в диагностике лактоацидоза.

12.4. Респираторный ацидоз

В отличии от метаболического ацидоза, при респираторном ацидозе все изменения обусловлены ростом СО2 в крови. В этой ситуации наблюдается сдвиг равновесия буферной системы в сторону образования углекислоты. В этих условиях нарушается соотношение HCO3- / CO2, что ведёт к сдвигу рН плазмы и реализации ацидоза. Почему же респираторного?

Как ты уже понял, выведение СО2 происходит через лёгкие, в процессе внешнего дыхания. Состояния, сопровождающиеся нарушением внешнего дыхания,

газообмена,будут чреваты накоплением углекислоты. К таким состояниям можно отнести все проблемы, касающихся лёгких. Тут тебе и асфиксия; тромбоэмболия лёгочной артерии; лобарная пневмония; ателектаз лёгкого; напряжённый пневмоторакс; интерстициальная пневмония; отёк лёгкого и всё, что на твой взгляд, чревато развитием дыхательной недостаточности. Кстати говоря, помимо сугуболёгочныхпроблем,причинатакогораскладаможетбытьипатология ЦНС,

в частности продолговатого мозга (именно того участка, где и залегает наш дыхательныйцентр)приотёкемозга,ЧМТсповреждениемзаднейчерепнойямки.

Паралич дыхательной мускулатуры – классика жанра при передозировке

195

миорелаксантов, при отравлении токсикантами – ингибиторами синаптической передачи (например, при ботулизме). Бывают и по – настоящемуэкзотические, но коварные причины, например, бешенство, синдром Гийена – Барре с восходящим параличом, да и много чего ещё, стоит лишь включить фантазию. Резюмируя причины, составим маленькую схему.

Причины респираторного ацидоза

-лёгочные (всё, что приводит к значимому ухудшению внешнего дыхания и газообмена)

-внелёгочные – патология ЦНС/дыхательной мускулатуры

Клинические последствия те же, что и для метаболического ацидоза. Только в случае с респираторным ацидозом, в клинической картине будут проявления основного заболевания, приведшего к развитию дыхательной недостаточности.

Данные виды ацидоза различать принципиально важно, так как пути их коррекции различаются. Поскольку при метаболическом ацидозе, у нас происходит истощение пула бикарбонатов (т.е. это прям центральный и ключевой элемент), нам необходимо восполнить пул этого бикарбоната извне

(внутривенной инфузией) растворами натрия бикарбоната (4%, 5%). Я не буду грузить твой мозг методиками расчёта необходимого объёма бикарбоната,

пусть это делают реаниматологи. Могу лишь сказать, что коррекция КЩР должна строго контролироваться динамическим исследованием газов крови.

В отношении респираторного ацидоза, компенсировать его раствором NaHCO3

не выйдет, можно сделать хуже. Лечебная тактика будет направлена на коррекцию патологических состояний, приведших к развитию этого ацидоза.

В первую очерёдь, конечно же, необходима искусственная вентиляция лёгких.

Это можетбытькаклицеваямаска,такиинтубациятрахеи (вслучаеслабости дыхательной мускулатуры, при поражении ЦНС). Далее – в зависимости от специфики заболевания. Признаюсь, я дилетант, чтобы диктовать тебе лечение тех или иных заболеваний, но приведу пару схематичных примеров коррекции

196

респираторного ацидоза. При ТЭЛА скомпенсировать ацидоз не получится без тромболитической терапии или тромбоэкстракции; при РДС новорождённых – введения сурфактанта; при пневмотораксе – безплевральной пункции и активной аспирации; при ХОБЛ или бронхиальной астмы – без бронхолитической терапии;

при аспирации инородного дела – без бронхоскопии и удаления этого тела; при отёке лёгких…тут сложнее, ибо причин и видов его больше, чем один, лол.

Надеюсь, смысл ты уловил.

12.5. Метаболические и клинические аспекты негазового алкалоза

Алкалоз, в противоположность ацидозу, характеризуется сдвигом рНв щелочную сторону, что также чревато рядом метаболическим нарушений и потенциально опасно для организма, как в силу конформационных изменений белковых

молекул, так и в силу тяжёлых, сопутствующих патофизиологии алколоза и,

являющихся неотъемлемой его частью, электролитных нарушений. Алкалоз возникает в тех случаях, когда по каким – либо причинам происходит высокая элиминация кислот (Н+) или повышение содержания бикарбонатных ионов.

12.5.1. Метаболический алкалоз. В отношении потери Н+ и реализации метаболического алкалоза придают большое значение потерям ионов хлора (Cl-),

настолько большое, что выделяют даже хлорид - чувствительный и хлорид -

нечувствительный варианты алкалоза. Различаются они как по патохимическим

«фишкам», так и по лечебным подходам. Первый поддаётся коррекции введением хлор – содержащих растворов (NaCl 0,9%, Рингер), второй – нет.

12.5.1.1. Хлорид - чувствительный метаболический алкалоз. Потеря электролитов, особенно хлоридов (кстати говоря, входящих в состав желудочного сока), ведёт за собой метаболический алкалоз. Но чтобы понять, как именно, надо вспомнить (а кому – то узнать) важное правило, сформулированное неким Гэмблом (к сожалению, мне не удалось найти никакой информации по этомуучёному). Вотличии от этой книги, егоправилозвучит просто и лаконично:

плазма должна быть электронейтральна, т.е. количества анионов и катионов

плазмы (надеюсь ты помнишь, что это такое) должны быть эквиваленты и

197

равны друг другу. Cl- - ионы составляют весомую часть анионного пула плазмы,

наряду с натрием и бикарбонатом.

И в условиях высокой потери хлора, заряд плазмы способен смещаться в положительную сторону (Kt > An) . Организм этого не терпит, так как изменение заряда плазмы крови способно повлечь за собой нарушение функции клеток (в

первую очередь, эндотелия). Как именно организм отвечает на потерю хлора, есть минимум две версии.

1. На изменение заряда плазмы отвечает почка, и отвечает она усилением продукции бикарбоната с помощью уже известной тебе карбоангидразы. Это происходит ровно до того момента, пока содержание бикарбоната в моче не достигнет пороговой

величины. После которой начинается реабсорбция бикарбоната в почечных канальцах.

2.Высокой продукцией бикарбоната с последующей диффузией его в кровь,

отвечает желудочный эпителий, который обменивается с внеклеточной жидкостью ионами хлора. Из слизи просвета желудка в эпителиоцит диффундирует бикарбонат, в обмен на выброс хлора в просвет ЖКТ.

Немного патофизиологии (для самых стойких и любопытных). Рекомендую самостоятельно нарисовать схему и изобразить на ней нижеописанные мною изменения.

Представим длительную неукротимую рвоту. В ответ на потери хлора в организм происходит повышение пула бикарбоната в крови. Это же повлечёт за собой защелачивание среды и рост рН крови и тканей. Важно отметить, что содержание бикарбоната в крови, в условиях интактности тубулярного аппарата почки, приводит и к повышенному его содержанию в моче. Поскольку его и так много, ни к чему ему реабсорбироваться, верно? Чревато бикарбонат -

198

урия потерей натрия: он увлекается вслед за бикарбонатом. В этих условиях мы получаем картину чудовищной по своей сути гипонатриемии.

Натрий, как ты знаешь, является осмотически активным веществом, т.е.

веществом, притягивающим воду, и во многом обусловливающий величину ОЦК.

Гипонатриемия и снижение ОЦК провоцирует выброс альдостерона (смотри РААС, глава 10 и соотв. раздел по физиологии). Тот пытается всеми силами заставить нефрон и собирательные трубочки всасывать натрий, пусть даже и ценой потери калия. Но «пуля – дура» (с). Эта пуля поражает электролитный баланс с исходом в гипокалиемию. Между тем, за натрием в ОЦК двигается и бикарбонат.

Но что если рвоту никак не укротить и потери натрия и хлора продолжаются?

А рост бикарбонатов не прекращается? В условиях продолжающейся рвоты, мы получаем картину гипохлоремии, гипонатриемии и гипокалиемии по описанным выше механизмам (пока сам писал – чуть не уснул. Надеюсь ты держишься). А

бикарбоната в крови становится всё больше, потому что:

-альдостерон усиливает реабсорбцию бикарбоната в почках (ниже поясню как)

-бикарбонат участвует в «обменных отношениях» с желудочным соком,

выступая в роли валюты, которая обменивается на ионы хлора. Всё это с целью поддержания вышеуказанного нами правило электронейтральности плазмы.

И медленно, но верно, расчёт рН внутренней среды, приводя к тяжёлым последствиям.

Касаясь причин хлордефицитного алкалоза, стоит отметить наиболее значимые, к

которым лично я бы отнёс:

- неукротимую рвоту, сопряжённую с потерей большого количества хлора,

входящего в состав желудочного сока.

Данные процессы являются неотъемлемым атрибутом острых кишечных инфекций (самые популярные для многих регионов мира остаются холера,

дизентерия (шигеллёзная, амебиазная), ротавирусная инфекция (казуистика в

199

отношении её роли в реализации гипохлоремического алкалоза, но чего только не встретишь у детей). Иной причиной неукротимой рвоты является внутричерепная гипертензия и состояния, которые сопровождаются этим неприятнейшим симптомом. Речь идёт о менингитах, нейроинфекциях, ЧМТ,

опухоли головного мозга и других внутричерепных патологических состояний,

приводящих к нарушению ликвородинамики. Возникает алкалоз также при при токсикозе беременных, при кишечной непроходимости, пищевых токсикоинфекциях; при желудочном свище, при многократном повторном отсасывании содержимого желудка (назогастральное зондирование). Нередко повторяющаяся рвота у детей бывает при пилоростенозе, при тяжелом коклюше.

- применение мочегонных препаратов, в особенности тиазидных и петлевых диуретиков

Механизм данных препаратов (к первой группе можно отнести гипотиазид, ко второй – всем известный фуросемид, торасемид), сопряжён с ингибированием транспортных белков в канальцах почек (петле Генле и дистальный отдел нефрона), тех белков, что осуществляют реабсорбцию натрия и хлора. Приводя к потери натрия, хлора, диуретики не увеличивают выведение бикарбоната, так как системы их реабсорбции остаются нетронутыми. Однако, потери натрия приводят к снижению ОЦКпри неизменном абсолютном значении бикарбонатов.

И пускай повышенное количество бикарбонатов попадает в мочу, они вытягиваются оттуда альдостероном, продукция которого возрастает в условиях сниженного ОЦК и гипонатриемии. Не видишь здесь порочных кругов?

По своей сути, описанные события являются выделительным алкалозом. Именно под таким названием он может тебе встретиться в других литературных источниках. Это название отражает главный патогенетический механизм – потерю электролитов в результате выделения их из организма посредством рвоты или усиленного диуреза.

200

12.5.1.2. Хлорид - нечувствительный метаболический алкалоз.

Этот тип алкалоза целиком и полностью обусловлен уже затронутым нами альдостероном, а если точнее, с состоянием альдостеронизма (вариант гиперкортицизма).

Об алкалозе мало кто пишет внятно. Мне самому эта тема даётся тяжело. Но недавно мне встретилась адекватная информация по этому поводу. Речь идёт о

«Патофизиологии обмена веществ», 2013 г. под редакцией В.Н. Цыгана.

Ссылаться буду именно на него. Главная отсылка – это то, что под действием высоких концентраций минералокортикоидов в крови, в дистальном извитом канальце нефрона, помимо реабсорбции натрия в кровь и потерей калия с мочой,

происходит реабсорбция бикарбонат ионов.

Но цепочка событий тут непростая.

Гиперальдостеронизм  реабсорбция натрия в кровь и потеря калия с мочой +

экскреция протонов в мочу  гипокалиемия и усиление выведение протонов с мочой в результате аммониогенеза в почечных канальцах.

Главным моментом, приводящим к алкалозу при гипоальдостеронизме, считается усиление секреции протонов в мочу. По данным литературы, этот процесс усиливается именно при гипокалиемии (тоже обусловленным гиперальдостеронизмом), но конкретные причины влияния гипокалиемии на течение аммониогенеза не совсем ясны.

Причины гиперальдостеронизма бывают следующими:

-чрезмерная активация ренин – ангиотензиновой системы (гл. 10) при неконтролируемой, злокачественной артериальная гипертензии (это конечно же не означает, что любая артериальная гипертензия протекает с алкалозом. Но в декомпенсациисостояниятакихбольных,альдостерон–индуцированныйалкалоз имеет важное значение)

-аденома надпочечниковой коры, в частности клубочковой зоны – места синтеза альдостерона в норме. Аденома по своей гистологической природе является