Ocherki_klinicheskoy_biokhimii

231

Церулоплазмин обладает противовоспалительной активностью, что выражается в его способности инактивировать миелопероксидазу. Это имеет важное значение для предотвращения повреждения клеток в очаге воспаления под действием образующихся там свободных радикалов (веществ, обладающих высокой биологической активностью и способных приводить к разрушению клеточных мембран). Однако, наиболее известными функциями церулоплазмина, считается окисление ионов железа (Fe2+ ---Fe3+) и транспорт ионов меди в организме.

Именно с нарушением последней функции ассоциировано наиболее известное заболевания, связанное с метаболизмом меди – гепатоцеллюлярная дистрофияили болезнь Вильсона – Коновалова.

Болезнь Вильсона – Коновалова, вопреки заблуждению некоторых студентов, не связана с нарушением в структуре церулоплазмина. Это наследственное,

аутосомно – рециссивное заболевание, выражающееся в дефекте переносчика меди–Cu-ATФ7В-азы,осуществляющейпереносмедиизгепатоцитоввжелчные капилляры. Но её функция не ограничена переносом меди в желчь. АТФ7Ваза также обеспечивает встраивание меди в церулоплазмин.

Всё это приводит к повышению содержания свободной меди в организме. Медь в свободной форме является крайне токсичным элементом, поскольку связывается с сульфгидридными группами различных белков и способствует образованию свободных радикалов. Это приводит к реализации перекисного окисления липидов(ПОЛ).

ПОЛ приводит к нарушению целостности клеточных мембран, развитие водно – электролитных нарушений в клетке.Так, натрий устремляется вклетку по своему электрохимическому градиенту, способствуя набуханию клеток.

232

В свою очередь, поступление натрия в клетку сопряжено с повышением и внутриклеточной концентрации ионов кальция – кофакторов ряда лизирующих ферментов в клетке. В ряде случаев это приводит к апоптозу, при высокой активности ПОЛ – к некротическим изменениям. Всё это приводит к деструкции гепатоцитов и развитии хронического гепатита и цирроза печени в детском возрасте. Но патологическое действие свободной меди на этом не ограничивается. ВЦНС отложение меди приводит к дистрофическим изменениям нейронов и развитию разнообразным неврологических расстройств.

По большому счёту, при болезни Вильсона – Коновалова страдают многие паренхиматозные органы: почки, сердце, а по некоторым данным даже скелет. В

результате развивается хроническая почечная недостаточность,

кардиомиопатия и остеопороз. Такие изменения в совокупности обусловливают тяжёлое состояние организма и плохой прогноз для данного заболевания.

Лечится эта дичь пениилламином, эффективно связывающим медь и осуществляющим элиминацию меди из организма.

233

14.2.1.3. А1 – антитрипсин. А1 – антитрипсин является своеобразным

«модулятором» иммунного ответа, так как обладает способностью блокировать активность протеолитических ферментов: систем кинина, комплемента,

фибринолитической системы, протеаз, выделяемых нейтрофилами, т.е. молекул,

поддерживающих воспаление и потенциально деструктивны для тканей. В

отношении эластазы нейтрофилов, данный БОФ имеет наибольшее значение: А1 –

антитрипсин является главной защитой против эластазы нейтрофилов, и особое значение это имеет в лёгких. Наиболее очевидным роль антитрипсина для лёгких становится очевидным при длительном курении, хронических воспалительных лёгочных заболеваниях (хроническая обструктивная болезнь лёгких,

интерстициальные заболевания лёгких), которые, на определённых этапах своего протекания (например, при обострении), охарактеризуются нейтрофильной инфильтрацией в межальвеолярном пространстве (это стереотипный ответ на любое повреждение ткани в начальном периоде). Вотношении курения достоверно известно, что продукты, поступающие вместе с табачным дымом, усиливают действие протеаз, в том числе, эластазы, что приводит к относительной недостаточности а1 – антитрипсина (его становится меньше, чем возможности эластазы). Чем это вообще опасно? Эластин является ключевым элементом биомеханики внешнего (лёгочного) дыхания. Здесь необходимо углубиться в физиологию для полного понимания проблемы.

Акт дыхания. грубо говоря, включает в себя два этапа: вдох и выдох.

Вдох заключается в расширении альвеол лёгких. Здесь участвуют дыхательные мышцы (диафрагма, наружные межрёберные и иные вспомогательные мышцы, о

которых ты знаешь с курса анатомии), которые в прямом смысле растягивают грудную клетку, расширяют её.

234

Поскольку лёгкая характеризуется наличием париетального (спаянного со стенкамигруднойклетки)ивисцерального(спаянногослёгкими)листкамиплевры,

расширение грудной клетки неизбежно приводит к расширению лёгких:

висцеральная плевра притягивается за париетальной (не сбейся, лучше нарисуй себе схему). Всё это возможно в силу того, что между листками плевры есть отрицательное давление, благодаря которому возможно движение листков плевры, а именно висцеральному – к париетальному

.*

Однажды я встретил очень простое, но интересное описание, иллюстрирующее отрицательное давление. Возьми пустой шприц. Перекрой пальцем канюлю, на которую нужно надевать иглу.

- https://ppt-online.org/202168

235

И попробуй оттянуть поршень, не убирая палец с канюли. Ты увидишь чудо:

поршень вернётся к канюле! Нечто похожее происходит и с листками плевры при вдохе.

При расширении альвеол увеличивается суммарная площадь дыхательной поверхности, а, значит, снижается давление воздуха в альвеолах. Оно становится ниже атмосферного. Такое снижение давление создаёт основу для воздушного градиента: воздух из атмосферы, словно пылесосом, захватывается дыхательными путями.

Выдох обусловлен несколько иным механизмом. На две трети она обусловлена эластической тягой лёгких, которая создаётся эластином. Она заключается в следующем: волокна эластина, подобно пружине, способнырастягиваться. Но при достижении определённого растяжения, они возвращаются в исходное состояние спирали. В лёгких это приводит к сужению альевол и «выдавливанию» воздуха из нижних дыхательных путей наружу.

Снижение эластической тяги лёгких опасно развитием эмфиземы и её частого осложнения в виде пневмоторакса.

Эмфизема лёгких – патологическое состояние, характеризующееся снижением эластическойтягилёгких, снижениемэкспираторногопотокавоздуха, деструкцией альвеолярно – капиллярных стенок и необратимыми нарушениями внешнего дыхания и лёгочной перфузии. Альвеолы становятся похожими на воздушный мешок, воздуху из которого просто некуда выйти. В результате формируются так называемые буллы. К другим изменениям при эмфиземе относится редукция сосудов малого круга кровообращения. Это имеет два последствия: снижение интенсивностинасыщениякровикислородомиартериальнойгипоксемией. Второе

– увеличение давление в лёгочной артерии, повышении нагрузки на правый желудочек и постепенное развитие так называемого «лёгочного сердца».

236

А) – альвеолы и ацинусы в обычном, здоровом состоянии

Б) – альвеолы при эмфиземе; увеличение количества воздуха в альвеолах препятствует поступлению воздуха из внешней среды

Такие буллы, если они располагаются субкортикально (вблизи висцеральной плевры), склонны к прорыву воздуха в плевральную полость, т.е. туда, где воздуху не место от слова «совсем». Прорыв воздуха приводит к нарушению внешнего дыхания – движению листков плевры относительно друг друга, сдавлению лёгкого воздухом, что составляет суть пневмоторакса и является жизнеугрожающим состоянием.

237

Здесь мы видим скопление воздуха в плевральной полости, который сдавливает лёгкое и приводит к смещению средостения вправо. Такое смещение опасно сдавлением полых вен и нарушением гемодинамики по типу «обструктивного» шока.

Зачем я всё это расписал? Дело в том, что эмфизема лёгких и спонтанный пневмоторакс – неотъемлимый компонент наследственной недостаточности а1 –

антитрипсина. Особенно у молодых людей, такие эпизоды должны быть поводом убедиться в отсутствии этого наследственного заболевания.

Казалось бы, один белок, а сколько информации…то ли ещё будет.

Мы коснулись лишь небольшой части белков плазмы крови. Однако изучение остальных белков выходит слишком далеко за пределы биохимии, поэтмоу оставим это физиологам. А мы с тобой и так уже достаточно увлеклись, я с трудом понимаю, что расписываю – биохимию или физиологию…В целом, данные предметы очень сложно разделить, они как иньи янь фундаментальной медицины,

как пупок и пуповина. Однако,есть белки плазмы крови, которые нам точно стоит разобрать.

238

Глава 15. Клинические аспекты обмена липидов.

15.1. Липопротеиды и дислипидемии. Так уж сложилось, что обмен липопротеидов и холестерина для студентов предстаёт как что – то заоблочное и невнятное. Между тем, суть процессов путешествия липидов в крови прост. И

чтобы это понять, надо узнать, какие фракции липопротеидов существует.

* - https://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/129_ehndokrinologiya-metabolizm-felig-bakster-

1985/031.htm

239

Функции этих фракций сводятся к следующему:

- Хиломикроны тащат жиры, всосавшиеся и ресинтезированные в энтероцитах, в

ткани, содержащие липопротеинлипазу. Под действием липопротеинлипазы, из хиломикронов высвобождаются жирные кислоты,которыедиффундируют вткани.

Остатки хиломикронов двигают в печень.

-Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП) обеспечивают транспорт эндогенных липидов (ТАГ, холестерин, фосфолипиды) из печени в другие ткани. Логично предположить, что они синтезируются в печени. Это верное предположение.

-Липопротеиды высокой плотности – лпипопротеиды, которые легко забирают лишний холестерин и жиры от тканей и отправляют в печень.

Надо сказать, что для каждой фракции есть свои особенности. Первое – это плотность. Плотность определяется белком, и связано с тем, что липопротеид представляет собой своеобразный конгломерат, состоящей из липидов и белков. И

чем белка там больше, тем плотность выше.

( Комментарий: липиды сосредоточены таким образом, что гидрофобные участки ориентированы внутрь, где реализуются гидрофобные

связи. Большая жёлтая штука на картинке – это белок. Он придаёт липопротеидам растворимость и способность двигаться по крови.

240

Разберём важные нюансы.

- Для того, чтобы липопротеидлипаза захотела общаться с хиломикронами, им нужен ключик. Такой ключик хиломикронам передают, словно шпоруна экзамене,

ЛПВП. Обмениваясь с хиломикронами, ЛПВП подкидывают им Аро – С – II –

протеин, необходимый для активации липопротеинлипазы (ЛПЛ). К слову, ЛПЛ не валяется,гдепопало.Онарассредоточенавсосудистомэндотелии!Примечательно,

что ЛПВПпередают хиломикронамещё одинпротеин– Аро– Е.Оннеобходимдля утилизации хиломикронов в печень, посредством взаимодействия с Аро – Е – рецепторами.Кслову, ЛПВПоставляютнемножко Аро Е и для себя, им же тоже нужно каким – то образом контактировать с гепатоцитами.

- Несколько важных моментов относительно взаимоотношений ЛПВП и ЛГБТ – липопротеинов. Важно понимать, что они тоже находятся во взаимодействии между собой. И это не махач стенка на стенку прямо в кровеносном русле. Это