1. Диагноз.

Беременность 9 нед. Ревматизм неустановленной активности (Ревматический кардит), комбинированный митральный порок с преобладание стеноза. Недостаточность кровообращения II Б ст. Функциональный класс III-IY

(Ревматический порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Нарушение кровообращения 2А стадии.)

2. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при беременности.

• снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.

• Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой вены).

• Минутный объем сердцавозрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастаетвенозный возвраткрови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.

• ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.

• В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

• Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Час тота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременнос ти, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает данные до беременности.

• Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.

Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.

3. Противопоказания для пролонгирования беременности при сердечных пороках.

Течение беременности при врожденных пороках сердца зависит от выраженности сердечно-легочной недостаточности.

У пациентки - При развитии необратимой легочной гипертензии (электрическая ось сердца отклонена вправо, расширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, avl, V₅, V₆, увеличение амплитуды зубца R в V₁ и зубца S в отведениях V₅, V₆., усилетие тона на легочной артерии)+ застой в легких (вследствие сброса крови слева направо) + активный ревматизм = беременность противопоказана.

Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф¬фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм.

Противопоказания для пролонгирования беременности:

• Ревматический эндокардит

• Затяжной или подострый септический эндокардит

• Недостаточность кровообращения любой стадии до беременности или ее возикновение в первые 12 нед.

• Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, особенно с признаками легочной гипертензии

• Митрально-аортальный порок, особенно в сочетании со стенозом митрального отверстия

• Врожденные пороки сердца синего типа с признаками легочной гипертензии.

При приобретенных пороках сердца необходимо принимать во внимание активность ревматического процесса. Риск для беременных с приобретенными пороками сердца отражен в классификации Л.В. Ваниной (1961):

I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень - беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма;

III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией;

IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Пролонгирование беременности допустимо при I и II степенях риска, при III и IV беременность противопоказана.

Течение беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени течение беременности, как правило, благоприятное. При выраженном митральном стенозе (II-III степень), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или менее, беременность противопоказана.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин с приобретенными пороками.

Относительные противопоказания:

1.Латентно текущий ревмокардит.

2 Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 - 24 мес.

3.Митральный стеноз с Н-1 или с признаками легочной гипертензии, или с наличием в анамнезе приступов сердечной астмы.

4. Другие резко выраженные "чистые", сочетанные и сложные пороки сердца без явных признаков нарушения гемодинамики или при наличии в анамнезе нарушения кровообращения HI

5.Поражение миокарда с редкими и недлительными приступами пароксизмальной тахикардии, с полной атрио-вентрикулярной блокадой с частотой ритма не реже 40 а 1 минуту; с блокадой левой ножки пучка Гиса; с частой желудочковой иди суправентрикулярной экстрасистолией; с наличием в-анамнезе нарушения кровообращения Н-1.

Абсолютные противопоказания:

1 Активно текущий ревмокардит.

2.Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев.

3. Митральный стеноз с Н II "А" или наличие в анамнезе повторных случаев отека легких нарушений кровообращения Н II "А" ст.

4. Другие "чистые", комбинированные и сложные пороки сердца с Н-1 или с явлениями легочной гипертензии; или наличием в анамнезе нарушения кровообращения H-II А сг

5. Поражение миокарда с сердечной недостаточностью Н I; или с наличием в анамнезе случаев с Н II"А", мерцательной аритмией или пароксизмами трепетания и мерцания предсердий; с пароксизмами тахикардии с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности; с политонной или частой предсердной экстрасистолией; с нестабильной атриовентрикулярной блокадой I-II ст.; с полной атриовентрикулярной блокадой с частотой ритма менее 40 в I мин или приступами МЭС.

6. Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с Н-1.

Абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с врожденными пороками сердца;

- выраженный стеноз аорты;

- коарктация аорты 2 - 3 ст.;

- цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)

- выраженный стеноз легочной артерии;

- пролапс митрального клапана с выраженным пролабированием обеих створок и выраженной регургитацией;

-сложные нарушения ритма,

- все врожденные пороки с НК IIА, IIБ, III стадии