3. Возможные осложнения беременности и родов при наличие рубца на матке. Особенности состояния фетоплацентарной системы при наличие рубца на матке.

Возможные осложнения последующих беременностей – плацентарная недостаточность, разрыв матки по рубцу

4. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке.

Состояние рубца должно быть определено до наступления беременности путем гистерографии, гистероскопии и ультразвукового исследования

Основная особенность ведения беременности – тщательное наблюдение за состояние рубца: клиническое наблюдение (боли внизу живота, болезненность и втянутость рубца при пальпации), ультразвуковое исследование (толщина рубца, однородность).

5. Акушерская тактика у данной пациентки.

Кесарево сечение показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

• Показания к плановому КС во время беременности.

G Полное предлежание плаценты.

G Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).

G Два и более рубца на матке.

У данной пациентки слабая родовая деятельность может являться признаком функциональной неполноценности матки и высокой вероятности ее разрыва по рубцу, + крупный плод, поэтому показано кесарево сечение.

Задача 38

1. Диагноз и его обоснование.

Диагноз: Роды 6, своевременные, 3-й период,. Частичное плотное прикрепление плаценты.

Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

2. Механизмы отделения плаценты в 3 периоде родов. Ведение 3 периода родов. Профилактика кровотечения в родах.

В отделении плаценты играют роль снятия прогестеронового блока и снижение внутриматочного давления. Механизм отделения плаценты: с центра (по Шултце), по периферии (по Дункану), по всей поверхности (по Франку).

Ведение 3-го периода родов: наблюдение за общим состоянием женщины, величиной кровопотери, высотой стояния дна матки, мочеиспусканием, признаками отделения последа.

Механизм отделения плаценты.

Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с начала последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами: 1) если отделение плаценты начинается с центра, то образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ отделения плаценты получил название центрального (по Шульце); 2) если отделение пла центы начинается с края (по Дункану), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты.

При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты.. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки.

Ведение 3 периода

После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.

В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.

После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.

Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

Профилактика кровотечений: динамическое наблюдение + оценка отделения последа + ушивание разрывов половых органов

3. Причины кровотечений в 3 периоде родов.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

· травмы мягких тканей родовых путей;

· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

4. Акушерская тактика у пациентки К.

Акушерская тактика - ручное отделение плаценты и выделение последа

5. Какие методы контрацепции целесообразно предложить пациентке после родов (в период лактации и позднее).

Методы контрацепции – в период лактации барьерные и гестагенные; в более позднее время – низко- и микродозированные КОКи.

Задача 39

1. Диагноз и его обоснование.

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Ранее излитие околоплодных вод. Плацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка развития плода 3-ей степени. Отягощенный гинекологический анамнез.

Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают несоответствие размеров плода предполагаемому сроку беременности.

Плацентарная недостаточность представляет собой нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно - плацентарного кровотока.

Острая плацентарная недостаточность наблюдается при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.

Клиническая картина плацентарной недостаточности зависит от формы проявления (острая, хроническая).

При острой плацентарной недостаточности клиническая картина определяется патологией, которая привела к ней и (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и т.д.) острой гипоксией плода.

Хроническая плацентарная недостаточность клинически проявляется задержкой роста плода; хронической гипоксией плода; сочетанием задержки роста и хронической гипоксии плода.

Крайним проявлением плацентарной недостаточности является внутриутробная гибель плода.

Симметричная задержка роста, при которой отмечается пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (головка, живот, длина бедра), встречается у 10-30% беременных с ЗРП. Правильная диагностика данной формы ЗРП возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляется отставание прироста фетометрических показателей.

Симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, т.е. генетически детерминированы.

Асимметричная форма ЗРП проявляется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70-90% беременных с ЗРП. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при ультразвуковой фетометрии.

На основании результатов фетометрии при УЗИ, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени показатели фетометрии отстают от нормы на 2 нед, при II степени - на 3-4 нед, при III - более чем на 4 нед. Тяжесть асимметричной формы ЗРП коррелирует с проявлениями хронической плацентарной недостаточности: преждевременным созреванием плаценты, уменьшением ее толщины, а также маловодием.