5. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов при описанной выше ситуации?

План ведения – кесарево сечение с согласия роженицы (10 часов неэффективных потуг, излитие плодных вод + крупный плод)

Задача 16

1. Диагноз.

Роды 2 своевременные, 2 период. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения. Клинически узкий таз 3 степени несоответствия. Совершившийся разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез. Интранатальная гибель плода

2. Причины развития указанных в задаче осложнений. Причины разрыва матки в данной ситуации – механическое несоответствие головки плода и таза матери и возможные гистопатические изменения миометрия.

3. Степени клинического несоответствия.

Классификация клинически узкого таза по Р. Колгановой.

В отечественном акушерстве наиболее принято выделение 3-х степеней клинического несоответствия.

1) Первая степень несоответствия (относительная). Основными признаками являются:

- затруднения мочеиспускания;

- длительное стояние головки во входе ли в плоскостях малого таза;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода;

- выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли;

- увеличение длительности течения родов (более 12-14 часов).

- однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

- симптом Вастена отрицателен

2) Вторая степень несоответствия клинически узкого таза (значительное несоответствие). Кроме перечисленных симптомов характерных для первой степени несоответствия имеет место:

- аномалия сократительной деятельности матки (чаще слабость родовой деятельности);

- симптом Вастена вровень;

- в результате сдавления головки плода возникают нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома.

3) Третья степень несоответствия (абсолютная).

- механизм родов не соответствует данной форме таза;

- с началом родовой деятельности головка плода не прижимается ко входу в малый таз;

- симптом Вастена положительный;

- отсутствует продвижение головки плода при полном открытии шейки матки;

- прекращается произвольное мочеиспускание и появляется примесь крови в моче, т.е. симптомы прижатия мочевого пузыря.

- консервативное ведение таких родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.

Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:

• симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;

• симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;

• симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.

Симптомы клинически узкого таза:

• положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;

• выраженная конфигурация головки;

• большая родовая опухоль;

• замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.