67. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: этиология, клиника, диагностика, акушерская тактика.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности или в I-II периодах родов).

Классификация.

1. В зависимости от степени (площади): полная и частичная (прогрессирующая и непрогрессирующая). Степень опасности возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, нарушения гемостаза. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площади плаценты.

2. По степени тяжести клинической картины: легкая; средней тяжести - отслойка 1/4 поверхности плаценты; тяжелая - отслойка более 2/3 плаценты, острая плацентарная недостаточность.

3. В зависимости от вида кровотечения:

а) наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища

б) внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома)

в) комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое

Этиология и патогенез.

Фоновые (предрасполагающие) факторы:

а) патология сосудов маточно-плацентарного комплекса, в результате которой спиральные артерии становятся хрупкими, теряют эластичность, что облегчает их разрыв, поражение спиральных артерий наблюдается при поздних гестозах, гипертонии, сахарном диабете, гломерулонефрите, различных видах васкулопатий

б) дефицит производных фолиевой кислоты в организме матери

в) переношенная беременность

г) воспалительные процессы матки, подслизистая миома, аномалии развития матки, многоплодие, многоводие.

Провоцирующие факторы: короткая пуповина в родах; чрезмерная подвижность плода; грубые врачебные манипуляции (наружный поворот плода); поздний разрыв плодных оболочек, особенно при плоском плодном пузыре; быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии); механическая (удар в живот, падение); психическая (нервный стресс и испуг), травмы.

Клиническая картина. Основными симптомами в клинической картине отслойки являются: маточное кровотечение (всегда внутреннее и не всегда наружное); повышенный тонус матки (гипертонус); болезненность матки; острая гипоксия или гибель плода; гиповолемия различной степени; коагулопатия.

Чаще отмечается 1-3 симптома, а иногда они отсутствуют полностью, что характерно для небольшой площади отделения плаценты.

Отслойка плаценты может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины. Иногда отслойка плаценты сразу происходит на небольшой площади. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает, имбибирует стенку матки.

Клиника зависит от площади отслойки:

а) при легкой форме болевые симптомы могут отсутствовать, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, пульс может быть учащен, но остается хорошего наполнения. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы.

б) при средней тяжести начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появления постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой. Тонус матки повышен, полного расслабления матки между схватками нет. Матка может иметь асимметричную форму за счет образования ретроплацентарной гематомы. Плод страдает от гипоксии. Могут появляться симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, кожа холодная и влажная на ощупь, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено, дыхание учащено.

в) при тяжелой форме сначала внезапно появляются резкие боли в области отслойки, которые затем распространяются по всему животу. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, болезненная при пальпации, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием места отслойки плаценты. Нередко наблюдаются тошнота, рвота, ощущение общей слабости. Части плода определяются с трудом, наступает гипоксия плода, а иногда его гибель. Всегда можно определить признаки внутреннего или наружновнутреннего кровотечения, при котором тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. На признаки нарастающего геморрагического шока указывают тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка, олигурия.

Тяжесть состояния женщины при преждевременной отслойке плаценты определяется как кровотечением, так и нарушением системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома. При отслойке плаценты ДВС развивается в результате массивного высвобождения в сосудистое русло плацентарного тромбопластина, что приводит к образованию в просвете сосудов фибрина, истощению запасов факторов свертывания и компенсаторной активации фибринолитической системы. Синдром ДВС может иметь многообразные клинические проявления с развитием генерализованного кровотечения и функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, легких, почек, печени), что приводит к полиорганной недостаточности, угрожающей жизни больной. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус. Сначала матка сокращается, затем может наступить гипо- и атония. При выраженной имбибиции матка приобретает характерное окрашивание в фиолетовый цвет с темными пятнами, при этом теряется ее способность к сокращению - маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера.

Диагностика.

1. Осмотр матки после родов - на поверхности выявляются плотные сгустки, иногда с вдавлением. 2. Ультразвуковое сканирование - обнаружение ретроплацентарной гематомы.

Дифдиагностику следует проводить с:

а) разрывом матки - наличие родовой деятельности, несоответствие размеров плода, размерам таза матери, наличие патологии самой матки вследствие бывших операций или аномалий развития.

б) синдромом сдавления нижней полой вены - отсутствие предрасполагающих факторов, болевого синдрома, местных изменений в матке и быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения.

в) перитонитом - преобладают симптомы воспаления: сухой язык, раздражение брюшины, выраженный лейкоцитоз. Кровянистые выделение из половых путей отсутствуют.

Ведение беременности и родов.

Зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей.

1. При незначительной кровопотере, общем хорошем состоянии беременной возможно консервативное ведение с тщательным наблюдением, предоставлением покоя, введением спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливания СЗП и эритроцитарной массы по показаниям.

1. При выраженной клинической картине необходимо проводить мероприятия, направленные на быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения, которое в данном случае является операцией выбора. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувелера или плохое сокращение ее является показанием к экстирпации матки.

В конце первого или во втором периоде родов прибегают по возможности к быстрому и бережному родоразрешению.

1. При наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, вакуум экстракции плода, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном наложении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В случае внутриутробной смерти плода производят краниотомию.

2. Кесарево сечение при условиях выраженного шока.

Последовый период родов ведется выжидательно в течение ближайших 5-10 мин. с тщательной комплексной профилактикой кровотечения (пунктированная вена, введение кровезамещающих растворов, сокращающих средств). После рождения последа у всех рожениц производят бережное ручное обследование стенок матки с целью исключить нарушение их целости в месте отслойки плаценты. Нежелательно применять наружные приемы для выделения последа и производить грубый массаж матки на кулаке, так как это способствует дополнительному попаданию тромбопластических веществ в кровоток матери.

Нежелательно длительное консервативное ведение родов, так как усугубляется маточно-плацентарная апоплексия и происходит повреждение нервно-мышечного аппарата матки, что ведет к развитию атонического кровотечения. Кроме того, прогрессируют гемостатические нарушения, что способствует коагулопатическому кровотечению.

Показания для хирургической остановки кровотечения (экстирпация матки): сочетание матки Кувелера с гипотоническим кровотечением; прогрессирование ДВС-синдрома на фоне проводимой терапии; кровопотеря более 1,5% от массы тела женщины

Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводится борьба с геморрагическим шоком и коагулопатией. Важным является контроль кровопотери, учитывая ретроплацентарную гематому. Для возмещения кровопотери лучше всего производить переливание свежей донорской крови; из пре­паратов крови показаны инфузии свежезамороженной плазмы, нативной и су­хой плазмы; из кровезаменителей - реополиглюкина, гемодеза, макродекса, би­карбоната натрия, солевых растворов. Объем инфузии должен в 2 раза превы­шать объем кровопотери. Не следует применять гепарин при наличии кровоте­чения и без учета показателей свертывающий системы крови, переливание кро­ви, коллоидных и кристаллоидных растворов необходимо переливать в таких количествах, чтобы были обеспечены стойкие показатели гематокрита не менее 0,30 и выделение мочи не менее 30 мл/час, а также нормальный уровень цен­трального венозного давления (60-100 мл водного столба).

В случаях развития кровотечения после кесарева сечения, произведенного по поводу отслойки плаценты, показана безотлагательная релапаротомия и экс­тирпация матки.