65. Причины, клиника, диагностика кровотечений в ранних сроках беременности, тактика ведения беременности.

Нормально протекающая беременность характеризуется отсутствием кровянистых выделений из половых путей.

Кровотечения в I половине беременности.

Кровотечения в первой половине беременности могут быть связаны и не связаны с патологией плодного яйца.

I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца.

Причины: эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов, травмы влагалища, влагалищные инфекции.

1. Эрозия шейки матки довольно часто встречается во время беременности. Кровянистые выделения при этом, как правило, контактные, незначительные, не сопровождаются болями. Главной задачей является исключение рака шейки матки. Лечение эрозии шейки матки во время беременности консервативное – ванночки с дезинфицирующими растворами, мазевые тампоны и т.д. Эрозии специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, сифилис и др.) подлежат специфическому лечению.

2. Полипы шейки матки могут быть одиночными и множественными, разных размеров, с ножкой, располагающейся у края наружного зева или уходящей глубоко в цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде контактных кровянистых выделений. Диагноз устанавливается при помощи зеркал. Полипы требуют хирургического лечения – полипэктомия с помощью осторожного откручивания и обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание цервикального канала не производится. От оперативного лечения можно воздержаться, если полип на толстой или плотной ножке (когда невозможно рассчитывать на бережное удаление), а также при большом сроке беременности, но при этом не должно быть сомнений в доброкачественности полипа.

3. Рак шейки матки, обнаруженный в I половине беременности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством радикальной операции - экстирпации матки.

4. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца.

Причины: внематочная (эктопическая) беременность, выкидыши (аборты) ранних и поздних сроков, трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома)

1. Внематочная беременность (см. вопр. 45 в разделе «Гинекология»).

2. Выкидыш (см. вопр. 3 в разделе «Патологическое акушерство»).

3. Трофобластическая болезнь (см. вопр 36 в разделе «Гинекология»).

Кровотечения во II половине беременности и в родах.

Кровотечения в III триместре беременности наблюдаются у 2-3% женщин.

Причины: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Оценка тяжести кровопотери:

а) небольшое кровотечение - потеря крови менее 10% ОЦК. Данная кровопотеря не сопровождается ортостатическим феноменом, нарушением гемодинамики; выделение мочи происходит в нормальном количестве.

б) умеренное кровотечение - потеря крови на 10-20% ОЦК). Наблюдается повышение пульса на 10-20 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На 10 мм рт. ст. и более снижается диастолическое артериальное давление. Появляются одышка, бледность, жажда, конечности становятся холодными и влажными. Возможно изменение психического состояния (апатия или возбуждение).

в) тяжелое кровотечение - потеря более 25% ОЦК. Беременные находятся в состоянии шока, артериальное давление снижено или не определяется, из половых путей наблюдается постоянное выделение свежей крови, наблюдается олигурия или анурия, плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния.

2. Анемизация женщины в результате повторных кровопотерь. Отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечению. Наблюдается снижение ОЦК в основном за счет снижения объема эритроцитов, а объем плазмы несколько больше, чем у здоровых женщин.

3. Развитие гипотензивного синдрома.

4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка роста внутриутробного плода. Гипоксия связана с выключением дыхательной поверхности плацента и значительной части маточно-плацентарной системы кровообращения.

5. При объективном исследовании беременных обнаруживаются неправильные положения плода (косое, поперечное), тазовое предлежание, задний вид головного предлежания. Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно может ощущаться тестоватость в нижних отделах матки, пульсация сосудов при аускультации.

Ведение беременности и родов (см п.66 ниже).