50. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями мочевыделительной системы. Тактика родоразрешения.

Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.

Пиалонефрит и беременность.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.

Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникно­вению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

Классификация гестациониого пиелонефрита:

1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;

2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия. Клиника острого пиелонефрита:

1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.

2. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой тем­пературе.

3. Тошнота, рвота.

4. Дизурические расстройства.

5. Рези при мочеиспускании.

6. Может быть метеоризм, вздутие живота.

7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.

8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.

9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.

Течение и ведение беременности.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз­витию осложнений.

Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно­сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы­деляют три степени риска:

I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности

II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе­ременности;

III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Ведение беременности и родов.

Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.

Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;

Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.

2) За 2 недели до родов.

Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.

Лечение больных пиелонефритом при беременности:

1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.

2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре бе­ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах.

Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности.

Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - на­значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика­ми в течение 2 недель.

Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.

3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко­мендуется.

4. Витаминотерапия.

5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).

6. Растительные мочегонные - почечный чай, отвар листьев толокнянки - в период ремиссии

7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин.

8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили­заторы.

9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

10. При безуспешности консервативного лечения показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

Родоразрешеиие.

1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.

Течение и ведение послеродового периода.

В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

Классификация гломерулонефрита у беременных:

1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

Клиника гломерулонефрита у беременных:

1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.

Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму

2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.

3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.

4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.

5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.

6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.

Течение беременности.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель - дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

3. Гипотензивная терапия.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Седативная терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Родоразрешение.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь и беременность.

Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пие­лонефритом, в меньшей степени - с обменными нарушениями. При беременно­сти часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.

Клиника мочекаменной болезни:

1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов.

2. Тошнота, рвота

3. Метеоризм, задержка стула и газов.

4. Дизурические расстройства.

5. Лихорадка.

6. Воспалительные изменения крови

7. Пиурия.

Течение и ведение беременности и родов.

Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.

Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:

1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.

2. Спазмолитическая терапия.

3. Анальгетические средства.

4. Паранефральная блокада.

5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.

6. При присоединении пиелонефрита - антибактериальная терапия и вос­становление пассажа мочи.

7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.

8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, опера­ции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).

9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения бе­ременность сохраняют.