45. Преэклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

Преэклампсия - характеризуется тем, что к клини­ческой картине позднего гестоза присоединяются симптомы, указы­вающие на нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена возникновением нарушения мозгового кровообращения, в результате чего про­исходят отек мозга и повышение внутричерепного давления.

Клиника: головная боль с локализацией в лобной или затылочной области, сильные постоянные или пульсирую­щие головные боли, которые могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения; нарушение зрения (периодически возникаю­щее перед глазами мерцание ярких и темных пятен, «туман» в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, реже временная потеря зрения); боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте жи­вота, иногда тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на де­фекацию; общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость; цианоз или своеобразная окраска лица (на фоне нор­мального цвета лица синеватый оттенок в области крыльев носа и губ, вызванный нарушением кровообращения в капиллярах); нарас­тание отдельных или ведущих симптомов гестоза (отек, протеину­рия, олигурия, гилертензия).

Преэклампсия чаше возникает при первой беременности, в воз­расте до 25 и после 35 лет, на фоне любой формы позднего гестоза, иногда преэклам­псия развивается на фоне относительно благоприятного течения за­болевания, но чаше при более тяжелой форме гестоза. Грозными признаками являются быстрый подъем АД с одновременным уменьшением пульсового давления, тяжелые патологические изменения со стороны глаз (выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки).

Появление на фоне гестоза различной формы и степени тяжести нарушений функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился при­падок эклампсии.

При всех формах позднего гестоза выявляется маточно-плацентарная недостаточность. При легких формах эффективность маточно­го кровотока поддерживается усилением сердечной деятельности и повышением АД. Тяжелые формы гестоза сопровожда­ются нарушением кровоснабжения матки и процессов диффузии в плаценте. Снижение кровотока в матке и плаценте служит проявлением генерализованных сосудистых расстройств и происходит в основном за счет уменьшения пульсового АД и ухудшения венозного оттока крови, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.

Лечение. Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на коррекцию гиповолемии и артери­альной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентар­ного кровообращения и почечного кровотока.

46. Эклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.

Клиника. Эклампсии предшевтсвуют симптомы, являющиеся предвестниками и характеризующиеся признаками значительного раздра­жения ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость со стороны органов чувств. Резкий свет, шум, болевые раздражители и другие моменты могут служить факторами, провоцирующими при­падок. Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и состо­ит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка.

Предсудорожный период. Появляются мелкие фибриллярные по­дергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верх­ние конечности; взгляд становится застывшим, неподвижным; глаза фиксируются в одном направлении, лишь слегка отклоняясь вверх или в сторону. Продолжительность периода - около 20-30 с.

Период тонических судорог. Вслед за подергиванием верхних ко­нечностей голова больной откидывается назад или в сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледне­ет, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глаз­ных яблок. Больная не дышит, пульс не ощутим. Продолжительность периода – 20-30 с.

Период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела, дыхание затруднено или отсутствует, пульс неощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напряга­ются. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются. Этот период, как и предыдущий, наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность его от 20-30 с до 1 мин, а иногда и более.

Период разрешения припадка. Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и глубоко, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови (из-за прикусывания язы­ка), лиио становится менее синюшным и постепенно розовеет. Зрач­ки суживаются. Пульс начинает прощупываться, причем сначала он очень частый и нитевидный, затем постепенно урежается, и улучша­ется его наполнение.

После припадка больная находится в коматозном состоянии, но обычно скоро приходит в сознание. О случившемся больная не по­мнит, жалуется на головную боль, общую слабость, разбитость. Чис­ло припадков у разных беременных различно: от одного до несколь­ких десятков, в большинстве случаев 1-2.

О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судо­рожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состоя­ние, тем серьезнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий припадок. Такую серию припад­ков принято называть экламптическим статусом. Также может наблюдаться особая форма гестоза - эк­лампсиея без судорог, когда беременная с тяжелым гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.

Осложнения: экламптическая кома (развивается на фоне диффузного оте­ка мозга постгипоксического генеза, а также на фоне ишемии и кро­воизлияния в мозг); кровоизлияние в мозг; нарушение кровообращения и кровоизлияния в печени, почках, плаценте, ЖКТ и дру­гих органах; частичная отслойка плаценты.

Дифдиагностику следует проводить с гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и дру­гими заболеваниями ЦНС, диабетической, уремической и печеночной комами.

Неотложная помощь.

1. Больную необходи­мо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону, освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски.

3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы сердечно-сосудистой реанимации.

4. Больную необходимо ввести в нар­коз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время аку­шерского обследования и катетеризации магистральной вены.

5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные препараты - диазепам, раствор сер­нокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномо­ментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора серно­кислого магния.

6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кро­вотока - применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулян­тов, препаратов декстрана.

7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне.

8. В реабилитационном периоде при­меняют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и парен­химатозных органов.

Лечение больной с эклампсией должно проводиться одно­временно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом по возможности в специализированном учреждении.

Независимо от клинической формы все бере­менные женщины с гестозом госпитализируются в отделение патологии беременных акушерского стационара. Ранняя госпитализация обеспечивает более рациональ­ное лечение и улучшает его эффективность.