2. Основные этапы клинической диагностики.

А. С. Попов пять этапов: 1) исследование больного(собирание анамнеза, определение (обнаружение) субъективных и объективных симптомов); 2) анализ полученных фактов и создание "синтетической" картины состояния больного; 3) построение диагноза; 4) применение диагноза в интересах больного и проверка его истинности 5) прогноз заболевания. 

1. Учение о диагнозе.

Матвей Яковлевич Мудров Впервые в России ввел опрос больного и составлении истории болезни, разработал схему клинических исследований больного. Матвей Яковлевич Мудров одним из первых в Россию стал применять перкуссию и аускультацию. М.Я.Мудров рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды., разработал схему клинического исследования больного.

Основоположником учения о формулировке диагноза является Максим Петрович Кончаловский (1875-1942). Он предложил структуру диагноза, состоящую из нозологической, морфологической, патогенетической и функциональной частей.

Диагноз – распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о ее сущности и характере.

Диагноз любого заболевания всегда должен начинаться с ключевого слова – названия нозологической единицы (синдрома, травмы, патологического состояния), имеющегося в номенклатуре и доступного для кодировки.

Основное заболевание – состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диагностированное в конце эпизода обращения за медицинской помощью. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Анамнез и общий осмотр

3. Аамнез, основные разделы их диагностическое значение. Паспорт, жалоба, анамнез заболевания, жизни, данные объективные обследования

В наибольшей степени развил учение об анамнезе выдающийся русский ученый Г.А.Захарьин (вторая половина XIX века, 1829-1897 г.г.). Он поставил расспрос больного на величайшую высоту. Г.А.Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез – это половина диагноза».

Графический принцип отражения анамнеза: по Евгений Михайлович Тарееву, позволяет просмотреть динамику заболевания, на примере различных симптомов, в разное время. И позволяет выявить пик заболевания.

Аамнез жизни.

4. Общий осмотр. Сознание:

ясное- активно отвечает на вопросы, ориентируется в пространстве и времени.

Оглушение( затемнение)- отвечает правильно, но с опоздание, очень медленно и не впопад.

Ступор( отупение)- полусон._ отвечает не на все вопросы, после того, как потормошим. На простые вопросы отвечает, на сложные нет

Сопор( спячка) – на вопросы не отвечает, реакция на болевой рефлекс есть.

Кома- отсутсвует реакции, мышцы рассалблены, может быть нарушена, функции жизнидеятельсти. ( шкала по Глазко)- 1) открывание, (4балла)- самостоятельно4, не открывает 1

Словесный ответ( правильный 5, молчит отсутствует 1,

Двигательная реакция( сохранена 6Б, оттаклкивает, отдергиваем, сгибание, разгибание)

Движение на болевой

Градация степеней тяжести: 15 баллов_ ясное

14-13- оглушение

12-9 сопор

8--4- кома3-0 смерть мозга

Обморок- кратковременная потеря сознания.

Дилирий_ возбуждение гм, с нереалностью происходящего.( Глюки)

Внешние признаки соматический заболеваний

Активное-

Пассивное- не двигается.

Вынужденное:

Ортопное( ИБС, экссудативный перикардит)

Коленно- локтевой- экссудативный парикардит, сильные боли в животе

Сидя, наклонившись вперед упервшись( помогает учавствоать доп. Мышцам, плечевой пояс, мышцы спины и живота)

Ледит на больном боку( влоспалительный заболевание легких- плеврит, пневмонии)

Лежит на больном боку и приведены ноги к животу( аппенлицит и боли, паранефрит)

Мечется в постели( колики)

Поза «Лигавой собаки» ( менингит)

Лежа на животе( язва на задней стенке)

Стоя( остеохондроз, радикулит)

Акроцианоз- митральная недостаточность.

Диффузный цианоз- недостаточность ПЖ, застой крови в большом круге кровообращении, восстановленный гемоглобин

Желтухи- повреждения печени, гемолитические анемии

Ксантомы, ксантолазмы- нарушение жирового обмен.

Отеки( сердечные, почечные)

Петехии, гематомы( кровоизлияние в ПЖК), смешанный- нарушение гемостаза.

Пастозность- отек под кожей( первичный этап отеков, восстанавливается кожный след)- при ИБС

Фациес митрались- митральные пороки. Лицо бледное, цианоз губ, митьральная бабочка.\

Фациес нефритикус- одутловатое лицо, отек верхних и нижних век, узкая глазная щель.

Лицо КОрвизара- цвет лица серо- желтый, потухший взгляд, полуоткрытый рот. Цианоз губ и носа.( сердечная недостаточность)

Дицо лихорадочного больного- лицо повешение потливости, гиперемия, блеск глаз, возбужденное лицо.

Лицо Базедова- экзофтальм, возбужденное, худое., раздражительный, испуганный взгляд, блеск глаз

Лицо при микседеме- одутловатое, бледное, тупой бессмысленный взгляд, безэмоциональное.

Лицо Гипократа-( язвы, гастриты, перитониты) – серое лицо, осуновшиеся, запавшие глаза. потливость лица, заостренный нос.

Типы телосложения( конституциальные типы)

Правильное

Неправильное

Корнституции- нормостеник( пропорционально развито, равномерно, конечности к туловищу. Продольные к поперечному)

Гиперстеник( размеры туловище больше чем конечности, широкие плечи, короткая шея, большая голова, большая широкая грудь)

Астеник( конечности, над туловищем преобладают, мало развиты скелетная мускулатура, худой, высокий( ВАНЯ)

5)Оценка состояния питания. Жировая складка( в трех местах) норма от 1- 1,5, 2- 3 см- избыток, имт18-24,9- норма, 25-29,9 повышенный вес, ожирение по стемени(4)1_ 30-, 34,9) и тд( добавляется на пять)

Мышечная( тонус, сила, атрофии, симметричность развития, болезненность пальпаторно Степень развития мышц

Различают 3 степени развития мускулатуры:

• хорошая (значительная) – выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видно;

•удовлетворительная (средняя) – выпуклости видны отчетливо, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны;

• слабая - выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие, костные выступы рельефные.

Пропорциональность развития мышц

Может зависеть от особенностей профессии больного или вида спорта, которым он занимается. Она может нарушаться при болезнях суставов, костей, нервов в связи со снижением нагрузки на определенные группы мышц и развитием атрофий.

Для выявления атрофий или гипертрофий мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружности конечностей путем измерения.

Тонус мышц

^ хороший или удовлетворительный тонус (мышцы умеренно плотные, эластичные) в обычных условиях в норме;

^ повышенный тонус (плотность мышц асимметрично повышена) – при поражениях нервной системы

^ сниженный тонус (дряблость мышц) – при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при болезнях нервов, суставов, костей - часто сочетается с атрофией.

Сила мышц

Для определения силы мышц кисти просят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления.

Для исследования силы мышц разгибателей – исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удерживаемую им в таком положении.

Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при ютом исследующий пытается её разогнуть.

Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обычно связаны с расстройствами центральной и периферической нервной системы.

Болезненность

^ непораженные мышцы при ощупывании безболезненны.

^ Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровождаются появлением болезненности и припухлости.

^ Участки уплотнения – следствие ранее перенесённых воспалений и повреждений.

Состояние костей

Определяют пропорциональность развития костей скелета, наличие деформаций костей, искривления. У здорового человека ошупывание костей и постукивание по ним боли не вызывает, поверхность костей гладкая. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: выпуклостью вперёд (лордоз) – в шейном и поясничном отделах и выпуклостью назад (кифоз) – в грудном отделе и в области кресца и копчика.

Асимметричность скелета, укорочение размеров, нарушение формы, костные мозоли, болезненность костей – результат предшествующих травм, переломов. Искривление позвоночника в сторону (сколиоз) – результат неправильного сидения, профессиональной деятельности, перенесённого рахита. Дугообразный кифоз – при атрофии межпозвонковых хрящей (у пожилых). Горб, патологический кифоз, кифосколиоз – при туберкулёзе, травмах.

Осмотр суставов

При осмотре суставов необходимо определить:

• форму (конфигурацию) суставов;

• состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру);

• болезненность при ощупывании и движении;

• степень подвижности.

У здорового человека суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними обычной окраски, температуры. Движения в суставах в полном объёме.

Изменение формы суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.

Изменение кожи над пораженными суставами чаще проявляется в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях.

Подвижность и болезненность суставов. Определяют объём активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении. Определение болезненности суставов при их ощупывании по ходу суставной щели, болезненность свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например разрыв мениска коленного сустава).

Определение характера боли, возникающей при движении в суставах .для воспаления синовиальной оболочки характерно появление стрессовой боли при движении. Болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов)

Костная( симметричность, болезенность, узелки,)

Суставная( читай тему суставов)

Методы оценки массы и состава тела человека. ( антропометрия- измерение роста и массы тела)