скольку та же самая крепость, которая сопротивляется агрес­сору, помогает защитникам. Он пишет, что мы не можем успеш­но иметь дело с сопротивлением без того, чтобы рассматривать его как помощь (содействие). Проблемы с сопротивлением воз­никают лишь тогда, когда оно является ригидным. Критерием же полезности или неполезности сопротивления становится ак­туальная ситуация.

Диагностика в гештальт-терапии. Процесс-ориентированное диагностическое мышление

Исторически гештальт-терапия принципиально антидиагно- стична, в том смысле, что каждая личность рассматривается как уникальная и целостная. «Приклеивание» же «ярлычка» психо­патологического диагноза предполагает фрагментацию этой нераздельной целостности и индивидуальности (Clarkson Р.,

2000. . Еще в семидесятых годах XX столетия гештальт-терапев­ты, так же, как гуманистическое движение и антипсихиатрия, противостояли идее использования диагноза. Диагностика рас­сматривалась ими как деперсонализация или сведение личнос­ти к концепциям и категориям, которое не приносило пользы ни для понимания пациента, ни для его роста. Обозначить паци­ента как «анального» или маниакально-депрессивного — зна­чит лишить его того уникального способа, который он выбира­ет, чтобы придать смысл своему существованию в его истори­ческом контексте (Clarkson Р._г 2000). Диагностические критерии отражают общее в патологи и индивидуума, но их применение приводит к тому, что терапевтами не учитываются сохранные механизмы функционирования и ресурсы пациента.

Медицинская модель диагностики предполагает, что болезнь или ее симптомы имеют причину, которая их вызвала. С этой точки зрения, эффективное лечение является более вероятным, если известна причина патологии. Но медицинская модель ди­агностики, как подчеркивал К. Роджерс, достаточно часто ведет к линейному и причинному способу мышления, который не яв­ляется адекватным для понимания психической полноты, дина­мики и уникальности каждого человеческого бытия. В частно­сти, нахождение причины в психотерапии (как, например, и в травматологии) не ведет к улучшению состояния пациента и улучшению его функционирования.

126

Существует миф, что гештальт-терапевты вообще не занима­ются диагностикой, но это не так. Терапевт любой ориентации делает такие попытки уже потому, что в процессе получения своего образования он изучает различные теории личности, типы личности и их классификации. Поэтому он всегда делает такие попытки, в зависимости от концепции, которую разделяет, и вопрос лишь в том, насколько осознанно он это делает. Диагно­стика в гештальт-терапии отличается от диагностики в медици­не прежде всего потому, что базируется на экзистенциальном взгляде на природу человека, включающем следующие момен­ты (Калитиевская, 1998).

1. Субъективность и временной характер понятий здоро­вья и болезни, отсутствие единой для всех нормы.

2. Здоровье и болезнь рассматриваются как способы бы­тия в мире. Болезнь — это способ жить в мире, разговаривая язы­ком симптомов. При этом симптом может рассматриваться как послание миру, высказанное языком тела. Психологическое содержание симптома субъективно. Острое респираторное за­болевание может быть и средством привлечения внимания, и способом, который позволяет изолироваться и побыть в одино­честве.

3. Человек болен настолько, насколько он позволяет болез­ни стать определяющей его’собственную жизнь.

4. Существует субъективный миф болезни — иногда это на­зывают внутренней картиной болезни.

5. Помощь терапевта зависит от запроса клиента, эффек­тивность терапии определяет клиент.

В психологической литературе мы часто находим различия между диагностикой и психотерапией. Цель диагноза - иссле­довать, цель психотерапии — исцелять. В начале терапевтичес­кой работы диагностика полезна для понимания пациента и, глав­ное, для понимания того, возможна ли терапевтическая работа с данным пациентом, каков ее прогноз, какая профессиональ­ная квалификация терапевта нужна для работы с данным паци­ентом. Эту диагностику мы можем назвать фоновой (Калитиев­ская, 1998). Фоновая диагностика включает изучение ключевых событий за пределами терапевтического часа, лечение в клини­ке, медицинский диагноз, особенности развития и семейных от­ношений, суицидальные попытки, наследственность и т. п. Дру­гой тип диагностики, более свойственный гештальт-терапии, — это процессуальная диагностика (то, что происходит в пределах

127

терапевтического часа). Терапевт исследует, как клиент орга­низует свой контакт, в чем потребность клиента, где он теряет энергию, где его точка жизни в настоящий момент (например, в сопротивлении). Диагноз полезен, если он выражен в описатель­ной феноменологической форме — как именно клиент ведет себя в настоящий момент. Индивидуум описывается в его дина­мическом поведении — например, «пациент при обращении те­рапевта к его отношениям в семье привычно распыляет энер­гию — рассказывает истории, шутит, улыбается (дефлексиру- ет), не формирует фигуру и прерывает близкий контакт». Это поведенческое описание, которое может быть пересмотрено в любой момент терапевтической сессии, а не способ категори­зации клиента. Необходимо также отслеживать, что происходит в течение этого процесса в терапевтических отношениях, на ка­кую роль клиент приглашает терапевта и как терапевт реагиру­ет на это (Калитиевская, 1998).

Не принимая полностью позицию эксперта, гештальт-тера­певт ориентирован на совместную с клиентом диагностику его проблемы (Joyce, Sills, 2001). Это помогает построить и упрочить рабочий альянс. Кроме того, такой диагноз должен быть сфор­мулирован в доступной для клиента вербальной форме, для того чтобы клиент мог согласиться (не согласиться), прояснить что- то для себя и помочь в понимании себя (активное привлечение к сотрудничеству).

Терапевт и клиент

идентифицируют текущие проблемы и то, в чем клиент хочет стать другим;

формируют понимание смысла проблемы и областей, в которых проблема проявляется:

решают, насколько они способны справиться с этой про­блемой (например, без применения лекарств);

• достигают согласия в том, каков именно может быть желательный результат терапии;

определяют критерии эффективности терапии.

В терапевтическом процессе лечение и диагностика перепле­таются. Диагностика обслуживает, но не подменяет собой про­цесс — терапевты должны видеть рост и изменения, которые происходят через некоторое время в отношениях пациента с собой и окружающим миром. Когда диагностическое мышление идет вместе с терапевтическим процессом — элю процесс-ори- ентированное диагностическое мышление (Frazao, 1999).

128

Диагноз здесь не относится к тому, ЧТО эта личность есть, но к тому, какая она в каждый момент терапевтического процесса. То, что клиент приносит «здесь и сейчас» в терапевтическую сес­сию, является не только его неизбежным настоящим, выросшим из прошлого. Его «здесь и сейчас» включает прошлое. Это «фи­гура», вставленная в «фон» (под «фоном» понимается человечес­кая история), опыт, прошлые отношения, в том числе со значи­мыми людьми, успех и промахи в разных областях, потенциал, ограничения и многое другое. Взаимоотношения между «здесь й сейчас» и «там и тогда», прошлым и настоящим, «фигурой» и «фо­ном» должны быть исследованы, поскольку только отношения между «фигурой» и «фоном» придают смысл «фигуре».

Теория здоровья в гештальт-терапии базируется на теории контакта. Диагноз в гештальт-терапии — это процесс поиска смысла, возникающего из соотношения «фигуры» и «фона». Диагностика процесса в гештальт-терапии состоит в исследо­вании того, насколько хорошо клиент формирует свои «фигу­ры», то есть каково качество его саморегуляции. Диагноз в геш­тальт-терапии — это не диагностическая этикетка типа «исте­рический невроз», а описание того, как человек организует свой опыт. Это феноменологическое исследование в процессе диа­лога клиента и терапевта, где смысл принадлежит клиенту.

При этом, осуществляя фоновую диагностику, гештальт-тера- певт обращается к функции личности (отвечающей за поддержа­ние условно стабильной картины жизни), а процессуальную — к функции Ид и функции Эго. Процессуальная диагностика вклю­чает определение уровня энергии на протяжении сессии и от­дельных ее отрезков, жизненности или утраты жизненности в терапевтическом процессе.

В процессе диагностики Джойс и Силлс (2001) рекомендуют обратить внимание на три основные области:

1. клиент в процессе;

2. клиент в отношениях;

3. условия поля.

Клиент в процессе. Терапевт обращает внимание на то, как клиент поддерживает себя, сидя в кресле (поза и дыхание), как реагирует на терапевта (обращается к нему или отвергает, слы­шит или не слышит, соглашается или спорит и т. п.), как описы­вает свою жизнь (наличие средовых ресурсов), спрашивает, как справляется со стрессом (алкоголь, наркотики или более здо­ровые формы — спорт, медитации), как поддерживает отноше­

9 - 4375

129

ния с окружающими, незавершенные дела и т. п. В процессе сес­сии важно оценить состояние контактных функций: зрения, слу­ха, движения, язык клиента, его голос (см. главу 2), характерные телесные реакции, основные убеждения.

Клиент в отношениях. Отношения с терапевтом — это «мес­то», где клиент глубоко исследует свои собственные способы создания отношений. Он может заметить характерные паттер­ны поведения и стиль контакта, чувства к другому человеку, ко­торые прежде не замечал, переоценить некоторые убеждения. Терапевту важно понять, как можно описать этот способ свя­занности клиента, какой метафорой можно охарактеризовать отношения, как и когда клиент прерывает свой контакт с тера­певтом, как воспринимает терапевта (точка зрения терапевта), какие чувства и образы появляются у терапевта в процессе ра­боты с клиентом.

Условия поля. Имеются в виду условия жизни клиента, собы­тия, случившиеся с ним в течение последнего года (лет), стадия жизни (холост или не замужем, наличие партнера или супруга, детей, других родственников в семье), каковы его смыслы по отношению к проблеме (виноват он, общество или просто не­удача), культуральные факторы, история жизни клиента (жизнь в родительской семье, его роль в ней, что происходило и т. п.).

В первый момент контакта с клиентом (первое интервью), когда он высказывает первые замечания по поводу себя, важно занять выжидательную позицию любопытства. Это требует со­стояния внутренней доступности, которое позволяет нам сопри­коснуться с тем, что может возникнуть. Для этого нужно уде­лить специальное внимание тому, каким образом клиент влияет на терапевта, что стоит за чувствами терапевта, что создает отсутствие чувств, что производит впечатление и удивляет. Это воздействие может появляться на уровне речи и голоса клиен­та, его внешнего вида, энергии, позы, проявления или отсутствия аффектов, интонаций и других способов экспрессии. Состоя­ние самого терапевта часто свидетельствует о чем-то, что еще им не схвачено, но окажется важным по прошествии времени.

Терапевт должен обратить внимания на темы, которые клиен­том не затрагиваются или пропускаются (Frazao, 1999). Пропуски касаются того, о чем клиент нам осознанно или неосознанно не сообщает. Пропуски терапевтом нередко замечает на сенсорном уровне как внутренний толчок. Пропуски в вербальном содер­жании могут относиться к разным периодам жизни, значимым

130

отношениям, профессиональному, сексуальному, социальному и физическому здоровью.

Важными в гештальт-терапевтической диагностике будут и повторения. «Невротическая компульсия и повторение являют­ся признаком того, что незавершенная ситуация в прошлом яв­ляется еще незаконченной в настоящем. (...) Бывают повторные усилия организма удовлетворить свою потребность, которые проявляются в повторении...» (PHG, 1993). Повторения проявля­ются в виде стереотипов, которые сдерживают процесс форми­рования гештальта. Повторение часто может быть понимаемо дословно: ре-петиция, повторение просьбы. На просьбу не нуж­но отвечать прямо, но на нее нужно обратить внимание. Такое профессиональное внимание касается функций этой просьбы (какая потребность проявляется таким образом?).

Наконец, необходимо упомянуть симптомы, являющиеся мар­кером отношений «фигура — фон». Традиционно симптомы ве­дут к нозологическим категориям, но терапевтам и их пациентам необходимо понять, что эти симптомы обслуживают, для чего они пришли и Остаются. Симптом часто является драматическим пу­тем экспрессии очень глубоких потребностей, которые по каким- либо причинам не могут быть выражены, это молчаливый вопль о помощи, и он должен быть с уважением услышан.

Симптомы отражают один из человеческих парадоксов — из­бегание страдания порождает страдание. При нездоровом функ­ционировании симптомы часто выполняют компенсаторные фун­кции, проявляющие то место, где имеется дисбаланс. С симпто­мом лучше взаимодействовать без предварительных идей по по­воду того, для чего он нужен пациенту. Можно попросить паци­ента описать их, пофантазировать, что симптом делает, для об­служивания чего он нужен, что облегчает, а чему препятствует.

Все эти элементы — пропуски, повторения, симптомы — яв­ляются взаимосвязанными и могут встречаться одновременно. Они означают, что проявляются важные отношения между «фи­гурой» и «фоном», позволяющие построить диагностические ги­потезы и обостряющие наблюдение и навыки проницательности гештальт-терапевта.

Как уже было сказано, процесс-ориентированное диагности­ческое мышление важно для акцентирования на здоровых аспек­тах, силах и ресурсах, успехах пациента в разных областях, воз­можностях, качествах, энергии и т. д. Ю. Джендлин (2000) предла­гает также не забывать о позитивной диагностике — диагности­

9'

131