1.2 Промивні води бронхів

Правила відбору і доставки промивних вод бронхів.

При відсутності у хворих харкотиння досліджують промивні води бронхів. Промивні води бронхів є матеріалом, з якого значно частіше, ніж із промивних вод шлунка, висіваються мікобактерії туберкульозу при легеневих процесах. Проте, промивання бронхів проводиться лікарем-отоларингологом, тому ця процедура доступна тільки в тих лікувальних закладах, де є такий фахівець.

Промивні води бронхів збирають в стерильний посуд, що закривається, і відразу ж доставляють в мікробіологічну лабораторію (Диагностический бронхоальвеолярный лаваж: Методические рекомендации /А.Г.Хоменко, В.П.Филиппов, К.М.Лебедев и соавт. – М., 1986.- 20 с).

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) – безпечний метод, що забезпечує прижиттєве дослідження не респіраторних функцій легень. Дослідження бронхоальвеолярного змиву (БАЗ) істотно підвищує ефективність мікробіологічної діагностики туберкульозу. Крім того, метод дозволяє встановити визначені тенденції в зміні життєздатності клітин легень, їх функціональної активності і порушення співвідношень між окремими елементами при різних патологічних процесах. Інформативність БАЗ може бути прирівняна до біопсійних маніпуляцій, і БАЛ необхідно вважати діагностичною процедурою.

Хворому декілька разів підчас вдиху вводять шприцем у трахею 5,0–7,0 мл стерильного ізотонічного розчину, що викликає кашльовий рефлекс. При цьому разом з ізотонічним розчином відкашлюється секрет із глибоких відділів бронхіального дерева.

У хворих із вираженим рвотним рефлексом вказану процедуру виконують після попередньої анестезії надгортанника, гортані і задньої стінки глотки.

Більш досільно проводити бактеріологічне дослідження відділку бронхів, отриманого на наступний день або через день після проведення бронхоскопії, коли у хворого з’являється самостійний продуктивний кашель з глибинних відділів бронхіального дерева.

1.3 Промивні води шлунка

Іншим методом одержання діагностичного матеріалу від хворих, що не виділяють харкотиння, є промивання шлунка. Найбільш широко цей метод застосовується в клініці дитячого туберкульозу.

M.tuberculosis потрапляють у шлунок при заковтуванні невеликих кількостей харкотиння, яке не відхаркується хворими. Промивні води шлунка беруть натщесерце. Останній прийом їжі хворим повинен бути не менше, ніж за 12 годин до взяття промивних вод шлунка. Для одержання промивних вод шлунка хворому дають випити склянку (200,0 мл) дистильованої води, тому що у водопровідній воді можуть міститися кислотостійкі сапрофіти. Після цього вводять шлунковий зонд і збирають вміст шлунка в стерильну склянку. Матеріал доставляють у лабораторію негайно.

1.4 Сеча

Для дослідження сечі використовують ранкову порцію, отриману після ретельного туалету зовнішніх статевих органів. Отриману сечу центрифугують. Якщо в осаді сечі патологічних елементів нема (кислотостійких паличок), то для дослідження на туберкульоз використовують добову порцію сечі, повторюючи дослідження 2-3 доби підряд.

1.5 Пунктати з закритих порожнин

(спинномозкова рідина, ексудати і трансудати з плевральної і черевної порожнин)

Беруть стерильним шприцем у стерильний посуд і відразу доставляють у лабораторію. У стерильному посуді також негайно доставляють у бактеріологічну лабораторію тканину, отриману шляхом біопсії або під час операції.

1.6 Гній із свищів, виділення ран, менструальна кров і виділення з відкритих порожнин

Беруть стерильним шприцем або стерильним ватним тампоном у стерильний посуд і доставляють у лабораторію негайно.

2 Методи виявлення мікобактерій туберкульозу

2.1 Деякі біологічні особливості роду Mycobacterium

(21 group Bergey’s Manual Determinative Bacteriology, Ninth Edition)

Мікробіологічні дослідження є одним з найбільш важливих діагностичних тестів при захворюваннях органів дихання, що сприяють своєчасній діагностиці збудника інфекційного процесу, визначають особливості клінічної симптоматики, дозволяють орієнтувати лікаря на ймовірний діагноз і перебіг хвороби, диктують вибір препарату для проведення адекватної антибактеріальної хіміотерапії.

До складу роду Micobacterium сімейства Micobacteriaceae включені кислото- і спиртостійкі (ознака особливо виражена у патогенних видів) аеробні нерухомі грампозитивні прямі чи вигнуті паличкоподібні бактерії. Іноді вони утворюють нитковидні чи міцеліальні структури, які фрагментуються при легкому механічному впливі, на палички чи кокоподібні елементи. Для них характерним є високий вміст ліпідів і восків (до 60,0 %) у клітинних стінках, утворених пептидогликано-арабіногалактановим комплексом; деякі види утворюють каратиноїдні пігменти, що не дифундують. Каталазо – і арилсульфатазопозитивні, резистентні до дії лізоциму. Ростуть повільно, чи дуже повільно (сапрофітні види значно швидше). Мікобактерії широко поширені в навколишньому середовищі – воді, ґрунті, у рослин і тварин. Незважаючи на те, що в даний час ідентифіковано близько 50 видів, рід нараховує близько 200 видів; типовий вид – Mycobacterium tuberculosis. За ознакою патогенності виділяють власне патогенні, що спричиняють конкретні захворювання, і атипові мікобактерії, серед яких є умовно-патогенні і сапрофітні. Для систематики атипових мікобактерій запропоновані різні класифікації, засновані на генетичній спорідненості з M. tuberculosis чи спорідненості з сапрофітними видами; серед запропонованих варіантів найбільше поширення знайшла класифікація Раньона (1959), в основу якої покладені дві властивості – колір колоній і швидкість росту. Відповідно вона виділяє 4 групи атипових мікроорганізмів.

У лабораторній практиці основними методами індикації й ідентифікації різних мікобактерій є бактеріоскопічний метод дослідження (пряма мікроскопія, мікроскопія після збагачення, люмінесцентна мікроскопія, фазовоконтрастна мікроскопія), культуральний метод (швидкість росту, форми колоній і мікроколоній, здатність до утворення пігменту, ріст при різних температурах, здатність до росту на МПА, толерантність до NaCl і деякі біохімічні особливості, що представлені нижче) і біологічний метод. Мікроскопія і бактеріологічний метод проводяться одночасно.

M.tuberculosis – тонкі, прямі чи злегка вигнуті палички розмірами 1,0 –10,0 х 0,2-0,6 мкм, зі злегка закругленими кінцями, у цитоплазмі містять зернисті утворення (2-10). Морфологія істотно варіює в залежності від віку культури й умов культивування – в молодих культурах палички довші, а в старих схильні до простого розгалуження. Іноді утворюють коковидні структури і L-форми, що зберігають патогенність, а також фільтрівні форми, патогенна роль яких залишається недостатньо вивченою.

Нерухомі, спор не утворюють, позбавлені капсул, але мають мікрокапсулу, яка відокремлена від клітинної стінки осмієфобною зоною.

Кислотостійкі, що обумовлено високим вмістом ліпідів і міколової кислоти в клітинній стінці, а також утворюють кислотолабільні гранули, які переважно складаються з метафосфату (зерна Муха), розташовуються вільно або в цитоплазмі паличок. Грампозитивні, анілінові фарби сприймають погано; за Цілем-Нільсеном забарвлюються в яскраво-червоний колір; за Мухом-Вайсcом – у фіолетовий (йодофільність); гранули забарвлюються у відповідний колір.

Аероби, але здатні рости у факультативно анаеробних умовах; 5,0 – 10,0 % вмісту СО₂ сприяє більш швидкому росту. Розмножуються повільно, в середньому 14-18 годин. Температурний оптимум 37 – 38 ⁰С; потреба в рН 7,0-7,2 (але можуть рости в межах 4,5-8,0). Для росту мають потребу в присутності білкового субстрату і гліцерину, а також вуглецю, хлору, сірки, фосфору, азоту, факторів росту (біотину, нікотинової кислоти, рибофлавіну й ін.), іонів (Mg⁺⁺, K⁺, Na⁺, Fe⁺⁺). Для вирощування найчастіше використовують щільні яєчні середовища (Льовенштайна-Єнсена, Фінна-2 й ін.). На рідких середовищах ріст спостерігають на 5-7 добу у вигляді сухої зморшкуватої плівки (R - форма), що підіймається на стінки пробірки; середовище залишається прозорим. У середовищах, що містять детергент (твін-80), дають рівномірний ріст по товщі середовища (особливо при періодичному струшуванні). На рідких середовищах і при внутрішньоклітинному розвитку добре виявляється характерний корд-фактор (тригалоза-6,6-димиколат), що обумовлює зближення бактеріальних клітин у мікроколоніях, їх ріст у вигляді серпантиноподібних утворень (“кіс”) і має відношення до вірулентності збудника. На щільних середовищах відзначають ріст у вигляді сухого зморшкуватого нальоту кремового кольору; колонії з піднятим центром, що нагадують цвітну капусту, крихкуваті, погано змочуються водою. Колонії легко знімаються з середовища, а при прожарюванні тріскотять. Під впливом антибактеріальних препаратів можуть дисоціювати з утворенням м’яких вологих S - колоній або рости у вигляді гладких чи пігментованих колоній. Відмінна риса M.tuberculosis – здатність до синтезу значної кількості нікотинової кислоти (ніацину), це використовують для її диференціальної діагностики з іншими мікобактеріями (ніациновий тест); одна з умов – необхідність посіву на середовище Льовенштайна-Єнсена, що не містить малахітового зеленого (тому що барвник вступає в реакцію з реагентами, що використані). На середовищах з жовчю утворюють сіруватий маслянистий наліт, обумовлений подовженими паличками.

Проведення широкого комплексу мікробіологічних досліджень обумовлено зміною епідеміологічної ситуації, патоморфозом туберкульозу, зміною ряду властивостей збудника, що утруднюють мікробіологічну діагностику туберкульозу.

До числа їх належить:

- олігобацилярність хворих, що виражається як невеликим числом мікобактерій у діагностичному матеріалі, так і епізодичністю бактеріовиділення. У зв'язку з цим достовірна діагностика бактеріовиділення повинна ґрунтуватися на серії мікробіологічних досліджень;

- зміна культуральних властивостей мікобактерій, втрата ними здатності до росту на деяких штучних живильних середовищах. Тому посів діагностичного матеріалу необхідно проводити не менш, ніж на два різні живильні середовища, чи використовувати попереднє підрощення на рідких живильних середовищах;

- зміна тинкторіальних властивостей збудника, втрата мікобактеріями кислотостій-кості і пов’язана з цим недостатня інформативність бактеріоскопічних методів дослідження при фарбуванні за Цілем-Нільсеном. Додаткове використання люмінесцентної мікроскопії і комплексність мікробіологічного дослідження дозволяють виключити цю проблему;

- збільшення ролі неспецифічної мікрофлори у виникненні супутніх захворювань і ускладнень при туберкульозі. У ряді випадків, особливо у хворих з неясною етиологією захворювання, мікробіологічна ідентифікація збудника повинна проводиться за життєвими показаннями, інтервал між одержанням матеріалу від хворого і посівом його на відповідні живильні середовища має бути максимально коротким і не перевищувати 2 години.

З метою встановлення бактеріовиділення чи його відсутності кожен хворий повинен бути комплексно обстежений: дослідження харкотиння (промивних вод бронхів, трахеї, шлунку чи ін.) не менше трьох разів методом бактеріоскопії, трьохразовий посів перед початком лікування у вперше виявленого хворого, або при загостреннях і рецидивах процесу.

В період лікування зазначені дослідження (бактеріоскопія мазка і посів досліджуваного матеріалу) проводяться за схемою 2.1 до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Схема 2.1 – Кратність обстеження хворого на вперше виявленний туберкульоз легень в динаміці хіміотерапії

Період від	Обов’язковий мінімум (Рекомендації ВООЗ)
початку терапії (міс.)	БС	Посів	Визначення медикаментозної стійкості
0	х 3	х 3	х 3
наприкінці 2 (3) 	х 2	х 1	х 1
на початку 5	х 2	х 1	х 1
наприкінці 6 (8) 	х 2	х 1	х 1

Примітки:

БС - бактеріоскопія;

^ - якщо наприкінці 2-го місяця лікування результати бактеріоскопії мазка КСП+ (в мазку наявні КСП), є необхідним проведення бактеріоскопії наприкінці 3-го місяця лікування;

^ - якщо наприкінці 6-го місяця лікування результати бактеріоскопії мазка КСП+ (в мазку наявні КСП), є необхідним проведення бактеріоскопії наприкінці 8-го місяця лікування.

В період лікування обстеження проводится після дводенної перерви в прийомі антимікобактеріальних препаратів.