Динаміка бактеріологічного дослідження хворого

Погіршення епідеміологічної ситуації в країні потребує систематичного перегляду форм і методів профілактики і виявлення туберкульозу серед населення з метою зниження інфікованості, захворюваності та зменшення резервуару туберкульозної інфекції. У більшості виявлених хворих при зверненні туберкульоз діагностується несвоєчасно. Виявлення хворих з занедбаними формами туберкульозу знижує ефективність лікування навіть при застосуванні сучасних методів хіміотерапії. Хворі-бактеріовиділювачі, які тривалий час невідомі протитуберкульозним диспансерам з причин пізньої діагностики, становлять велику епідеміологічну небезпеку для оточуючих, особливо дітей.

Під час епідемії туберкульозу в країні одним із пріоритетних напрямків в системі протитуберкульозних заходів є підвищення рівня знань лікарів з питань клініки та своєчасної діагностики перш за все заразних форм туберкульозу у хворих, які звертаються за медичною допомогою.

Стратегічним пріоритетом в системі виявлення туберкульозу за звертанням повинно бути встановлення етиологічного діагнозу на основі клінічного обстеження, рентгенологічної діагностики органів грудної клітки та мікроскопії мазка харкотиння на мікобактерії туберкульозу.

Мікроскопічному дослідженню мазка харкотиння підлягають хворі:

- з наявністю кашлю з харкотинням, або без нього, більше 3-х тижнів;

- з кровохарканням або легеневою кровотечею;

- з симптомами запалення бронхо-легеневої системи;

- з болями в грудній клітці, які пов’язані з диханням або кашлем;

- з рентгенологічними змінами в легенях з підозрою на туберкульоз;

- особи, що контактують з хворими-бактеріовиділювачами, які мають симптоми інтоксикаційного, або бронхо-плевро-легеневого синдромів.

1 Збір патологічного матеріалу для виявлення мікобактерій туберкульозу

1.1 Харкотиння

Дослідження харкотиння методом мікроскопії мазка необхідно здійснювати у всіх бактеріологічних лабораторіях протитуберкульозних закладів і клініко-діагностичних лабораторіях загальнолікувальної мережі. Хворих, у яких виявлені кислотостійкі мікобактерії, слід направляти в протитуберкульозний диспансер за місцем проживання для подальшого обстеження, підтвердження етиологічного діагнозу туберкульозу, лікування та диспансеризації.

Для одержання коректного результату важливо правильно організувати збирання харкотиння, яке слід проводити без сторонніх людей на відкритому повітрі на території закладу, де аерозолі, які містять МБТ, розсіюються, а збудники туберкульозу гинуть під впливом прямого сонячного світла, або на веранді, або в добре провітрюваній кімнаті, яка повинна кварцуватися і добре оброблятися дезинфектантами. Медичний працівник повинен детально пояснити пацієнту, як слід відкашляти харкотиння з глибоких нижніх дихальних шляхів. З цією метою слід попросити хворого зробити декілька глибоких вдихів і тільки потім похаркати в посуд з послідуючою перевіркою наявності в посуді харкотиння. Якщо харкотиння немає, або хворий не може його відхаркати, матеріал для дослідження треба одержати за допомогою подразнюючих інгаляцій.

Для запобігання зараження туберкульозом при збиранні харкотиння медичний працівник зобов’язаний бути у шапочці, масці, клейончатому фартусі та гумових рукавичках та повинен стояти позаду пацієнта.

Для виявлення кислотостійких мікобактерій в амбулаторних умовах необхідно досліджувати як мінімум 3 мазки харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном. Першу пробу харкотиння беруть у хворого в день звертання за медичною допомогою в присутності медперсоналу , потім йому дають посуд для збирання ранкового харкотиння (збирає самостійно) і останню (третю) пробу збирають в присутності медперсоналу в день здачі другої проби.

В стаціонарних умовах доцільно проводити дослідження харкотиння 3 доби підряд в ранкові години вище приведеним методом. Харкотиння збирається в скляні ємкості з широким горлом з кришками, а потім передається в лабораторію для дослідження.

При зберіганні та доставці харкотиння в лабораторію на дослідження необхідно також додержуватись заходів по запобіганню зараження туберкульозом. Для зберігання та перевозки використовують спеціальні контейнери або металеві бікси.

Якщо перший мазок виявився позитивним, а хворий не прийшов повторно до лікаря, хворого слід терміново розшукати і сповістити в районний протитуберкульозний диспансер, а також в заклад санітарно-епідеміологічного нагляду, з тим щоб викликати його для подальшого обстеження, встановлення діагнозу і направлення на лікування.

У хворих, що виділяють невелику кількість харкотиння, його варто збирати протягом доби за умови, що воно буде зберігатися в холодному місці (краще в холодильнику), а потім разом із ранковою порцією буде доставлене в лабораторію.

Якщо у хворого харкотиння виділяється епізодично в невеликій кількості, то треба напередодні і ранком дати відхаркувальне або застосувати метод подразнюючої аерозольної інгаляції, що підсилює секрецію бронхів і кашель.

Якщо хоча б 2 зразки харкотиння з трьох показали позитивний результат при проведенні бактеріоскопії на присутність кислотостійких паличок (КСП), то пацієнт відноситься до хворих з позитивним мазком КСП+; він своєчасно повинен бути направлений в районний або міський тубдиспансер на госпіталізацію та лікування.

Якщо з трьох зразків харкотиння, які були досліджені, 1 позитивний на КСП (КСП+), то пацієнта направляють до фтизіатра на дообстеження й вирішення питання про презначення відповідного лікування.

Якщо всі 3 мазки дали негативний результат, але симптоми хвороби стійкі й на рентгенограмі є відповідні зміни, які характерні для туберкульозного процесу, то хворому ставлять діагноз туберкульозу легень з негативним мазком КСП- й прописується відповідний лікувальний режим.

Якщо в 3-х мазках харкотиння при бактеріоскопії КСП не виявлено, але є симптоми захворювання без відповідних змін на рентгенограмі, то хворий лікується по схемі лікування гострих пневмоній.

Якщо через 2 тижні захворювання на тлі неспецифічної антибактеріальної терапії не помітно позитивних клініко-рентгенологічних змін, то у хворого повторно збирають 3 проби харкотиння 3 доби підряд для дослідження мазків методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном. При виявленні кислотостійких мікобактерій, хоч в одному з мазків харкотиння, хворий направляється в спеціалізований стаціонар для дообстеження та лікування.

В лабораторії позитивні мазки на КСП зберігаються 6 місяців й при необхідності можуть бути консультовані або передані для ідентифікації в протитуберкульозний диспансер.

Окрім мікроскопії мазка харкотиння, пофарбованого за Цілем-Нільсеном, можливе дослідження матеріалу методом люмінесцентної мікроскопії.

Подразнюючі інгаляції.

Якщо у хворого харкотиння виділяється у невеликій кількості, то напередодні і ранком йому дають відхаркувальні препарати чи застосовується подразнювальна аерозольна інгаляція портативним інгалятором. Як інгаляційна суміш рекомендується 15,0 % розчин хлориду натрію в 2,0 – 3,0 % розчині харчової соди. Склад гіпертонічного розчину та його приготування: беруть 1,0 літр дистильованої води, добавляють 150,0 г кухонної солі, 20,0 – 30,0 г харчової соди, стерилізують і зберігають до 30 діб. Для провокації харкотиння необхідно інгалювання від 30,0 мл до 60,0 мл суміші, підігрітої до (42 – 45) ⁰С, і вдихати її не менше 10 - 15 хвилин. У зв’язку з тим, що інгаляційний розчин викликає посилену салівацію ще до появи кашлю з харкотинням, хворий повинен видалити слину в приготовлений лаборантом посуд із хлораміном і тільки після цього зібрати харкотиння для мікробіологічного дослідження. Гіперсекреція бронхіального вмісту у більшості хворих спостерігається ще протягом доби після інгаляції гіпертонічного розчину, що повинно бути використане з метою виявлення мікобактерій. Через що хворому рекомендується зібрати харкотиння для повторного дослідження протягом доби після інгаляції.

Консервування харкотиння.

При неможливості доставки в мікробіологічну лабораторію харкотиння, зібраного для мікробіологічної діагностики туберкульозу, протягом 2 – 8 годин після збору, його необхідно консервувати одним з існуючих консервантів (10,0 % водний розчин трьохзаміщеного фосфорнокислого натрію, 5,0 – 10,0 % розчин гліцерину, 10,0 % розчин натрію хлориду, 2,0 – 3,0 % розчин борної кислоти) шляхом заливання зібраного харкотиння консервантом. Останній консервант найбільш зручний в умовах спекотного клімату.

Харкотиння, зібране в скляну плювальницю, заливають консервантом у співвідношенні 1:1, герметично закривають кришкою, встановлюють у дерев’яний ящик із гніздами і пересилають разом із направленням, в якому вказане прізвище хворого й адреса, у бактеріологічну лабораторію.