Мнение специалиста с.217

Проработав многие годы клиницистом в учреждении, занимающемся охраной психического здо­ровья, становится очень легко навешивать ярлыки и ставить диагноз человеку, имея о нем очень мало информации. Задав пациенту серию вопросов, в которой каждый последующий вопрос вы­текает из полученного ответа на предшествующий, я могу поставить ему диагноз за очень малень­кий временной промежуток. Но я должен постоянно напоминать себе, что пациент, сидящий за столом напротив меня, — это живой человек с реальными проблемами, и с ним следует обращать­ся не как с «шизофреником» или «циклотимиком», а как с человеком, имеющим симптомы ши­зофрении или МДП. Я часто видел примеры, когда лишь начинающий работать консультант был более сензитивным и эмпатичным, чем намного более опытный клиницист, проводящий ему супер-визию. Мне кажется, что мораль всей этой истории такова, что нужно продолжать работать с людь­ми, а не заниматься лишь наклеиванием ярлыков. Клиенты, которых я диагностирую, обычно име­ют определенное понимание собственных проблем и нередко чувствуют свою неадекватность в некоторых ситуациях. Размахивая перед ними DSM\\ наклеивая на них ярлыки, вы можете еще больше усугубить их чувство собственной неадекватности.

fication of Diseases, Clinical Modification, ICD-9-CM), девятое издание. Обе эти системы изначально разрабатывались психиатрами, использующими «медицинскую модель» понимания психических заболеваний (Downing, Paradise, 1989).

В настоящее время к DSM-IVотносятся как к «библии» всех профессий, занимаю­щихся охраной психического здоровья, в которой содержится авторитетная информа­ция и «официальные мнения» относительно классификации психических расстройств. Это последнее издание включает в себя ряд поправок: считается, что в нем стало уде­ляться большее внимание возможным тендерным и культуральным искажениям (Smart, Smart, 1997), улучшилась структура излагаемого материала с логической точки зрения, и в это издание было добавлено тринадцать новых психических заболеваний, в то время как восемь заболеваний, признанных устаревшими, были из него исключе­ны. Консультанты используют DSM-IV: 1) как источник информации о стандартизо­ванных терминах, которыми можно пользоваться при общении с другими специали­стами, также занимающимися охраной психического здоровья; 2) для выполнения тре­бований об отчетности, выдвигаемых страховыми компаниями или учреждениями, занимающимися сертифицированием, например, Объединенной комиссией по аккре­дитации больниц (Joint Comission on Accreditation of Hospitals); 3) для того чтобы клас­сифицировать клиентов по статистическим категориям, что необходимо для отчетно­сти и проведения исследований; 4) для предсказания на основании доступных данных течения заболевания и успешности проводимого лечения; 5) для разработки плана лечения, который будет определять проводимые вмешательства (Seligman, 1998).

Реальный процесс постановки дифференциального диагноза при помощи DSM-IV сложен, и чтобы в совершенстве овладеть этой системой, необходимо пройти серьез­ное обучение и получить супервизорский клинический опыт. Подобное умение очень важно для консультантов, начинающих свою карьеру. Уайли (Wylie, 1995) говорит о потребности в том, чтобы консультант имел четкое представление о процессе диаг­ностики в эру системы медицинского страхования: «В общем, от психотерапевтов, как

Таблица 8.3 с.218

Диагностические модели

Модель	Первичная структура	Источники информации	Преимущества	Недостатки	Смысл лечения
Медицинская	Отдельные категории психопатологии	Данные, основанные на количественных исследованиях	Выяснение этиологии, классификация симпто­мов и постановка прогнозов	Категории абстрактны и недостаточно досто­верны; на личность наклеивается ярлык	Цель лечения — смяг­чить проявления симп­томов и избавить от ле­жащего в их основе заболевания
Развития	Прогнозируемые стадии нормального развития	Казуистическое иссле­дование; количествен­ные и качественные исследования	Легкость в составлении прогнозов; акцентирова­ние внимания на здо­ровье, а не болезни	Отдельные стадии пере­крывают друг друга и их сложно оценивать; сис­тема не универсальна	Определение текущего состояния для того, чтобы стимулировать переход к следующей стадии
Феноменологи­ческая	Комплексные описания человека с использова­нием минимального числа ярлыков	Качественное исследо­вание и личный опыт	Сосредоточение внима­ния на сути проблемы; гибкость	Модель субъективна и подвержена искажениям	Использование собствен­ной личности в каче­стве инструмента для установления отношений и понимания внутрен­него .мира клиента
Поведенческая	Точное описание и идентификация форм поведения и подкреп­ления	Непосредственное наблюдение и количест­венные измерения	Возможность быть очень точным, наглядность	Не учитывается слож­ность человеческого опыта	Постановка конкретных целей, направленных или на снижение, или на увеличение частоты проявления какой-либо формы поведения
Системная	Контекстуальные описания	Непосредственное наблюдение, изучение семейной истории	Возможность увидеть имеющиеся проблемы с различных сторон	Отвержение автоном­ности человека и его индивидуальности	Работа с динамикой и структурой семьи

220 Q Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ