Задача № 1.

Через 30 минут от начала реанимации самостоятельная сердечная деятельность и дыхание не возобновились.

1. О чем это свидетельствует?

2. Как поступить?

Задача № 2.

У пострадавшего в автокатастрофе на улице, до приезда «Скорой помощи» наступила клиническая смерть. Фельдшер оказался рядом. Как он должен поступить?

Домашнее задание:

Обязательная литература:

1. Учебник В.А. Михельсон, А.В. Маневич «Основы реаниматологии и анестезиологии». Стр.7-61.

2. Разобраться с прилагаемыми таблицей и рисунками.

Справочник медицинской сестры по уходу Палеев Н.П. Стр. 4-9 и 512-530.

3. Повторить: Сестринский уход раздел «Уход за агонирующими больными». Раздел «Дыхание» (выборочно) и лечебно-диагностические процедуры. Дополнительная литература: см. приложение.

Тема 3: Интенсивная терапия и реанимация при острой сердечно­сосудистой недостаточности (кардиореанимаиия).

• Цель: Знать клинические проявления острых состояний в кардиологии;

• Знать методы искусственного поддержания кровообращения;

• Уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в кардиологии: острой коронарной недостаточности;

острой сердечной недостаточности; острой сосудистой недостаточности; острых нарушениях ритма; гипертоническом кризе; внезапной остановке сердца.

План,

/. Методы искусственного поддержания кровообращения.

2. Виды прекращения кровообращения, причины.

Понятие о крайне тяжелых видах острых аритмий: фибрилляции желудочков, электрической дефибрилляции, прекардиологическом ударе и др. Тампонада сердца, тактика фельдшера.

3. Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности.

4 Интенсивная терапия, реанимационные мероприятия, тактика фельдшера при:

• некоторых тяжелых формах острой сосудистой недостаточности;

• острой левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечной астме, отеке легких);

• острой коронарной недостаточности (остром инфаркте миокарда, кардиогенном шоке, тромбоэмболии легочной артерии и др.);

• гипертонических кризах;

• острых нарушениях ритма сердца и др. 5. Внезапная остановка сердца, причины.

Симптомы - предвестники внезапной остановки сердца, реанимационные мероприятия.

Методы искусственного поддержания кровообращения.

Система кровообращения (как и дыхания) надежно автоматически регулируется и адаптируется к самым сложным условиям жизни, но в критических состояниях нужны и разработаны методы, которые позволяют временно заместить важнейшие составные функции кровообращения:

• объём циркулирующей крови (ОЦК);

• сокращение сердца;

• тонус сосудов.

Но эти методы не могут применяться очень долго. Их продолжительность ограничена в лучшем случае часами. За это время нужно так улучшить работу сердца, так нормализовать объём циркулирующей крови и тонус сосудов чтобы система кровообращения могла теперь автоматически, поддерживая и объём циркулирующей крови, и сердечный выброс, и тонус сосудов и необходимую текучесть _;крови. Управление кровообращением нуждается в надёжном соединении с сосудами.

Для этого используют:

Венепункцию (введение иглы).

Вены, наиболее удобные для пункции

А -тыла кисти

Б - локтевого сгиба

В- переднелодыжечная вена

В енесекцию - сложная хирургическая операция.

Этапы венесекции.

А- местная анестезия.

Б - разрез сбоку от переднелодыжечной вены;

В - вена взята на лигатуры и надсекается

остроконечными ножницами; Г -в вену введен катетер.

Катетеризацию вен

К атетеризация вены иглой с пластиковой насадкой.

А- введение иглы с насадкой в вену.

Б - игла - проводник удалена, катетер- насадка в вене.

а). Управление объём циркулирующей крови -главная задача в обеспечении хорошего

кровообращения на всех этапах интенсивной терапии, анестезии и реанимации.

Это достигается вливанием в вену:

• крови и ее элементов;

• плазмы, плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноля, растворов электролитов, гемодеза, энтеродеза, растворы глюкозы, гидролизин, полиамина и др.).

б). Управление сердечным выбросом:

- массаж: сердца (непрямой и прямой).

- аппарат искусственного кровообращения. в). Управление сосудистым тонусом:

- введение лекарственных средств, влияющих на сердечно- сосудистую систему, а именно управляющих тонусом сосудов (адреналин, норадреналин, допамин, изадрин, нитропруссид натрия, глюкокортикоиды и др.)

г). Управление текучестью (реология) крови:

- для этого применяют умеренное «искусственное разведение» крови (искусственная гемодилюция) с введением в кровяное русло растворов хлорида натрия или других солевых растворов, полиглюкина.релополиглюкина.)

д), Сердечно-легочную реанимацию, В большинстве случаев остановка кровообращения возникает вне стационара.

Выделяют:

- асистолию;

- фибрилляцию желудочков сердца.

а). Асистолия (остановка) сердца.

Основные причины: психо-эмоциональное, физическое перенапряжение, страх, ушибы

сердца, острый инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность,

механическая асфиксия, отравления, утопление, анафилактический шок,

электротравмы и др.

Асистолия при диагностических и лечебных мероприятиях (бронхоскопии,

интубации, наркозе и др.)

Предвестники асистолии: брадикардия, быстрое исчезновение пульса, резкое падение

артериального давления.

а). Фибрилляция желудочков сердца. (ФЖ).

Под ней понимают разрозненное, разновременное сокращение отдельных мышечных волокон, не могущее обеспечить эффективную работу сердца по перекачиванию крови.

Вначале осцилляции быстрые, энергичные,_далее ослабевают и в итоге атония, асистолия

Фибрилляция желудочков приводит к внезапному прекращению кровообращения; фибрилляция желудочков может быть также после остановки сердца.

Основные причины те же, что и при асистолии.

Предвестники: нарушение ритма сердца, появление одиночных, вслед за этим-

групповых, политопных экстрасистол, пароксизмальная тахикардия и

др.

Неотложная помощь: Строгий постельный режим, покой.

• Если пациент в сознании - вызвать кашлевой рефлекс, а за это время подготовиться к дефибрилляции.

• Прекардиальныйудар, непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

• Электрическая дефибрилляция,

• Внутривенное введение адреналина, /3-блокаторов( бретилий внутривенно

струйно),

в ряде случаев сульфат магния,

• Далее: панангин, лидокаин, сода (под контролем кислотно-щелочного

равновесия) Кислородотерапия..

• Лечение основного заболевания, вызвавшего фибрилляцию желудочков.

• Постоянный контроль за пульсом, артериальным давлением, дыханием

• ЭКГ-контроль.

Э КГ при асистолии

а) ЭКГ полная асистолия (характеризуется прямой линией)

б) ЭКГ частичная асистолия (сохраняются.зубцы Р, при отсутствии желудочковых комплексов)

Лечение асистолии: Покой, строгий постельный режим.

1. Массаж сердца. .

2. Искусственная вентиляция легких,

3. Чреспищеводная электр. кардиостимуляция, (если возможно).

4. Внутривенное, внутрисердечное введение адреналина в 5-1 Омл изотонического раствора ЛМСХ 0,5-1 т$ через 3-5'

или

5. алупент 1 мл 0,05%раствор или при их отсутствии внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы, изадрин 1-4 мкг/мин. .

6. Внутривенно струйно преднизолон 30-60 мг.

1. Постоянный контроль пульса, АД, частоты дыхательных движений в течение нескольких суток.

При рефлекторной асистолии'(утопление, странгуляционная асфиксия, тромбоэмболия легочной артерии'и др.) показан атропин_ внутривенно 1 мл.

После восстановления сердечного ритма, оксибутират натрия 50-120 ед/кг или сибазон 2-3 мл.0,5%раствора, 4% гидрокарбоната натрия. Внутривенное введение лекарственных препаратов производится лишь при эффективности массажа сердца. При отсутствии самостоятельных сокращений - адреналин с хлоридом кальция внутрисердечно. На область головы - пузырь со льдом.

Восстановление сердечной деятельности возможно в 50% случаев в условиях стационара.

Задержка с проведением реанимационных мероприятий или их недостаточная эффективность приводит к декортикации, смерти головного мозга!

Госпитализация по согласованию с врачом, больницей - после выведения из терминального состояния, при устойчивых показателях гемодинамики.

Э лектрическая дефибрилляция.

Пострадавший в положении лежа на спине. Изолировать его от

земли!

Расположение электродов: справа-под ключицей, в первом

межреберье,

несколько кнаружи от правого края грудины;

слева - в пятом межреберье, в передней части подмышечной

области, по передней подмышечной линии, у верхушки сердца

Алгоритм лечения при асистолии.

К устраняемым причинам асистолии относятся гипоксия, гипер или гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов и гипотермия.

Независимо от того развилась асистолия в стационаре или вне его лечение сводится к следующему:

1. Адреналин внутривенно 1 мл_л при необходимости через каждые 3-5 минут, если в вене не установлен катетер вводят эндотрахеально ( 2-2,5 мл)

При асистолии доза адреналина не ограничена, терять в таких случаях нечего. Это единственное лекарственное средство, способное улучшить работу сердца и мозга при остановке кровообращения.

2. Атропин вводят во всех случаях, когда асистолия сохраняется, несмотря на введение адреналина (механизм действия атропина в снятии резкой ваготонии - повышение парасимпатического тонуса).

2. Электрокардиостимуляция эффективна только, если сохранена функция миокарда (эффективность её тем выше, чем раньше она начата).

4. Бикарбонат натрия - вводить, если только остановка кровообращения возникла на фоне тяжелого ацидоза.

4. Аминофиллин (внутривенно 250 ед. в течение 1-2 мин.)

Не общепризнанное мероприятие, но иногда видим благотворное его влияние (во всяком случае не ухудшит прогноз).

в). Тампонада сердца - смертельное осложнение проникающих ран грудной (сдавление сердца) клетки, острого инфаркта миокарда, разрыва аневризмы или

повреждения крупных сосудов, перикардита. Тампонада может возникнуть и при неправильном проведении специальных исследований, пункции подключичной вены жёстким катетером.

Если в полости перикарда скапливается > 200 мл. жидкости до возникает угроза сдавления и остановки сердца.

Клинические симптомы: Тахикардия,

резкое падение АД,

набухание шейных вен,

резко выраженная глухость тонов сердца (немое сердце). Осложнения: кардиогенный шок, внезапная смерть.

Интенсивная терапия;

• При малейшем подозрении на тампонаду сердца срочно вызвать хирурга- реаниматолога для пункции перикарда.

• Сердечно-легочная реанимация.

Госпитализация срочная, минуя приемный, покой в блок интенсивной терапии.