16.Недостаточность аортального клапана.

Этиология.ревматический эндомиокардит,инфекционный эндокардит,сифилис.Реже-диффузные заболевания соединительной ткани,травмы(отрыв створки аортального клапана),атеросклероз.При эндокардите процесс начинается со свободного края клапана,затем наступает сморщивание и соединение створок клапана у их основания-недостаточность клапана,сужение отверстия.При сифилитическом и атеросклеротическом поражении процесс переходит с аорты на клапан(расширение фиброзного кольца аорты).Относительная недостаточность-при расширении восходящей аорты из-за сильного повышения АД,при анатомических изменениях её стенки,когда происходит чрезмерное расширение соединительнотканного кольца.При этом створки клапана становятся неспособными замыкать расширенное устье,возникает регургитация крови.

Гемодинамика.после окончания систолы,во время диастолы,часть крови,выброшенной в аорту,возвращается обратно в левый желудочек,где встречается с

кровью,притекающей из левого предсердия.Развивается эксцентрическая гипертрофия,расширение сердца происходит постепенно,параллельно с увеличением регургитации крови.Из-за компенсации левым желудочком расстройства кровообращения не наступают очень долго.После того,как наступает ещё большее расширение левого желудочка(из-за дистрофии),левое предсердно-желудочковое отверстие растягивается,возникает относительная недостаточность митрального клапана(митрализация аортального порока).При декомпенсации порока гемодинамика нарушается сначала по левожелудочковому типу-развивается сердечная астма,отёк лёгких.При появлении относительной недостаточности двустворчатого клапана присоединяется быстро прогрессирующая декомпенсация по правожелудочковому типу.Клиника.много лет больные сохраняют трудоспособность,многие занимаются тяжёлым спортом.Некоторые в стадии компенсации порока уже жалуются на быструю утомляемость,частые головные боли,особенно в лобной области,шум и ощущение пульсации в голове,сердцебиения(на левом боку),ощущения пульсации на шее и других периферических артерий,потерю сознания при резкой перемене положения туловища,обмороки,боли в области сердца.Одышка появляется при декомпенсации.При осмотре-бледность кожи из-за рефлекторного спазма мелких артерий,их малого кровенаполнения.Отёков нет.При выраженном пороке-пульсация сонных артерий(пляска артерий) на шее.Могут пульсировать подключичные,плечевые,лучевые и подколенные артерии(из-за резкого колебания АД в связи с регургитацией крови в диастолу).Заметна пульсация на мягком нёбе,язычке,пульсаторное сужение и расширение зрачков.Иногда при каждой систоле возникает ритмичное покачивание головы(симптом Мюсси).Если положить ногу на ногу-подбрасывание колена(пульсирующий человек).Артериолярного пульс-ритмичное покраснение и побледнение кожи(на ногтевом ложе при его прижатии,на коже лба,если вызвать на ней гиперемию).Верхушечный толчок смещён в 6-7 межреберье,доходит до передней или средней подмышечной линии,куполообразный(большой,сильный,высокий).

Пульс высокий,скачущий,быстрый(быстрый подъём и спуск),частый(тахикардия),большой.Повышение систолического давления до170-180 мм.рт.ст.,понижение диастолического до20-30 мм.рт.ст.,иногда до нуля.При перкуссии-аортальная конфигурация сердца с расширением вниз и влево за счёт левого желудочка.Талия сердца выражена(форма сапожка).При митрализации порока начинается расширение левого предсердия,талия сердца сглаживается,расширяется правая граница.При аускультации-1 тон ослаблен(нет периода замкнутых клапанов).Второй тон наод аортой ослаблен,или отсутствует при сильной деформации клапана.

Диастолический шум,убывающий к концу диастолы.Он начинается сразу после 2 тона,который определяется во 2 межреберье справа,проводится вниз по току крови(по краю грудины в 3-4 межреберье),в точку Боткина-Эрба.При небольшом дефекте шум тихий,нежный,не доходит до середины диастолы(протодиастолический).При средних дефектах-средней силы,всю диастолу,сливается с 1 тоном.При очень большом-шум сильный,заканчивается не достигая 1 тона.Если шум пилящий,музыкальный-повреждение створки клапана,вибрирующей при обратном кровотоке.Над аортой-и систолический шум,с эпицентром во 2 межреберье справа.При резком расширении левого желудочка-и систолический шум на верхушке из-за относительной недостаточности митрального клапана.

На верхушке может быть пресистолический шум Флинта(обратный кровоток из аорты в левый желудочек в начале диастолы оттесняет створку митрального клапана от стенки желудочка,прижимает её к митральному отверстию,вызывая сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия в период опорожнения левого

предсердия).При декомпенсации развивается сердечная недостаточность.