13.Шум трения плевры.

это шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры(висцерального и париетального),которые из-за патологических процессов(при ее воспалении,когда на плевре откладывается фибрин,ее опухоли,токсическом поражении при уремии,при обезвоживании организма-холера) стали неровными,шероховатыми или сухими.По характеру-напоминает хруст снега,скрип новой кожи, при ее разминании,либо шелест бумаги,царапанье(потирание пальцев около уха).Определяется в нижнебоковых частях грудной клетки,где дыхательная экскурсия легких небольшая.Иногда шум трения плевры напоминает влажные хрипы.Отличить их можно с помощью: 1.Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры,хрипы не меняются. 2. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры,хрипы после кашля исчезают. 3.Прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры(больной после выдоха,закрыв рот и зажав нос,втягивает и выпячивает живот,как при брюшном типе дыхания;при этом движения диафрагмы вызывают скольжение друг о друга листков плевры,поэтому шум трения плевры усиливается.Если это были влажные хрипы-они прекращаются,т.к.перемещения воздуха не происходит).Шум трения плевры,выслушиваемый около сердца при вовлечении в процесс перикарда отличается тем, что совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями,лучше выслушивается в окружности сердца.Шум трения перикарда выслушивается при сердечных сокращениях и в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

14.Осмотр и пальпация области сердца.Систолическое и диастолическое дрожание.

определяем сердечный горб(выпячивание в области сердца-3,4,5 межреберье-правый желудочек)-при врождённых или приобретённых в раннем возрасте пороках сердца.Общее выбухание предсердной области,сглаживание межрёберных промежутков-при выпотных перикардитах.Во втором межреберье справа-выпячивание в виде эластической опухоли,пульсирующей при пальпации-аневризма аорты(из-за разрушения грудины и рёбер).Расширение вен на передней поверхности грудной клетки-при портальной гипертензии,перикардитах.Верхушечный толчок и его свойства.Верхушка,образуемая левым желудочком,прилежит

к грудной стенке,при систоле приподнимается и продвигается вперёд,прижимаясь к грудной стенке,а сердечная мышца в период систолы плотнеет.Из-за этого можно пальпировать,иногда видеть периодическое выпячивание грудной стенки,синхронное систоле желудочков(верхушечный толчок).Определяют локализацию толчка,его ширину(локализованный,широкий),высоту(высокий,низкий),силу(умеренный,ослабленный,усиленный) и характер(положительный,отрицательный).Пальпация осуществляется ладонью правой руки,расположенной основанием кисти к грудине,а пальцами-к подмышечной области.Затем меняют положение пальцев,располагая руку вертикально,и кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка.Он располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.Если на левом боку-он смещается влево на 3-5 см,на правом-на 1-1,5 см.Ширина равна 1,5-2 см в кв.Высота(величина размаха грудной стенки).Верхушечный толчок хорошо прощупывается у молодых,при тонкой грудной стенке,плохо-при ожирении,отёке подкожной клетчатки,не определяется когда локализуется не в межреберье,а соприкасается с ребром.Определяют видимую пульсацию в области сердца(сердечный толчок)-кнаружи от левого края грудины на уровне 4 ребра и 4 межреберья(гипертрофия правого желудочка),надчревную пульсацию.Дрожание в области сердца-локализация,в какую фазу работы.Чаще дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу,пресистолическое усиление при стенозе левого атроиовентрикулярного отверстия.Дрожание может определяться во 2 межреберье справа,оно совпадает с систолой(при стенозе устья аорты).Во 2 межреберье слева-при стенозе устья лёгочной артерии.Пульсация аневризмы аорты во 2-3 межреберьях.При аневризме дуги аорты,недостаточности аортального клапана-пульсация аорты в яремной ямке(больной должен свести вперёд и слегка поднять плечи).Верхушечный толчок может быть отрицательным(при систоле межрёберные промежутки втягиваются-при слипчивом медиастиноперикардите,плевро-перикардиальных спайках).Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или после нее присоединяются добавочные толчки,во время которых аускультативно высушиваются добавочные тоны(ритм галопа).При усилении тонов сердца(хлопающий первый тон,акцент второго тона)можно прощупать короткие толчки,соответствующие тонам(симптом двух молоточков).При грубых наложениях на перикарде(больной сидит,наклонившись вперёд),можно пальпировать трение листков перикарда.Можно определить явление в виде колебания,дрожания грудной стенки-"кошачье мурлыкание".