12.Недостаточность митрального клапана.

сочетается со стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия.Причины-ревматизм,реже-инфекционный эндокардит,атеросклероз,травма,системные болезни соедини­тельной ткани.Гемодинамика.Неполное смыкание створок митрального клапана обуславливает ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков.Из-за заброса крови в левое предсердие в нём накапливается большее,чем в норме количество крови,растягивая его стенки-гипертрофия.В диастолу кровь в большем количестве поступает в левый желудочек,вызывая его гипертрофию.Порок долго компенсируется мощным левым желудочком,но постепенно давление в левом предсердии повышается и передаётся на лёгочные вены.Возникает лёгочная гипер­тензия и гипертрофия правого желудочка,менее выраженная,чем при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.В стадии компенсации жаоб нет,больной выполняет физи­ческую нагрузку.При снижении сократительной способ­ности левого желудочка и повышении давления в малом круге больные жа­луются на одышку при физической нагрузке,сердцебиения.При нараста­нии застоя в малом круге-приступы сердечной астмы,сухой кашель или с отделением небольшого количества мокроты.При осмотре-акроцианоз,митральное лицо(бледная кожа,резкий румянец щёк с цианотичным оттенком,цианоз губ,кончика носа).Верхушечный толчок смещён влево и вниз,усилен.При снижении сократи­тельной способности миокарда толчок увеличен по площади,разлитой.При присоединении гипертрофии правого желудочка-сердечный толчок.Перкуссия-митральная конфигурация с расширени­ем относительной сердечной тупости вверх(гипертрофия и дилята­ции левого предсердия),влево(гипертрофия левого желудочка),вправо(гипертрофия и дилятация правых отделов).Талия сглажена.Аускультация-первый тон ослаблен или отсутствует(т.к.створки неполностью прикрывают левое атриовентрику­лярное отверстие,нет периода замкнутых клапанов,затруднены колебания рубцовосморщенного клапана).На верхушке-3 тон из-за колебания стенок левого желудочка при поступлении увеличенного количества крови из предсердий.Над лёгочной артерией-акцент II тона(застой в малом круге),расщепление II тона(запаздывание аор­тального компонента).Систолический шум из-за регургитации из левого желудочка в левое предсердие через узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана.Тембр-мягкий,дующий или грубый,начинается рано,вместе с началом I тона или сразу после него.Шум проводится по задней комиссуре в левую подмы­шечную область.ЭКГ-признаки гипертрофии ле­вого предсерди и левого желудочка,при выраженной гипертензии малого круга-признаки гипертрофии правого желудочка.

13.Сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

митральный стеноз,сочетается с недостаточнстью митрального клапана.Причина-ревматизм,атеросклероз.При воспалении митрального клапана развива­ется фиброз и кальциноз(пораженные створки утолщены по краям,спаяны-воронкообразная форма)-симптом рыбьего рта.Стадии:1.компенсации 2.легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка 3.правожелудочковая недостаточность с застоем в большом круге.Гемодинамика.сдвиги возникают при сужении более чем наполовину.Суженное отверстие мешает изгнанию крови из левого предсердия,поэтому для обеспечения нормального кро­венаполнения левого желудочка,включаются компенсаторные механиз­мы.В полости предсердия повышается давление,увеличивается разница давления между левым предсердием и левым желудочком.Систола левого предсердия удлинняется.Прогрессирующее уменьшение площади отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости левого предсердия,что приводит к повышению давления в лёгочных венах,капиллярах,лёгочной артерии.К гипертрофии левого предсердия присоединяется гипертрофия правого желудочка.Рефлекс Китаева предохраняет лёгочные капилляры от чрез­мерного повышения давления и прохождения жидкой части крови в полость альвеол.Длительный спазм артериол приводит к развитию дилатации правого желудочка,воз­никновению относительной недостаточности трёхстворчатого клапана,де­компенсации по большому кругу.Клиника.При повышении давления в малом круге-жалобы на одышку при физической нагрузке.Если площадь отверстия менее 1 см2-одышка в покое,иногда по типу сердечной астмы и отёка лёгких, когда резко повышается давление в капиллярах.Сухой кашель или с отделением небольшого количества слизистой мокроты с примесью крови.При застое в малом круге-жалобы на сердцебиения,реже-боль в области сердца.При осмотре-митральное лицо(бледная кожа,резкий румянец щёк с цианотичным оттенком,цианоз губ,кончика носа).При развитии гиперт­рофии и дилятации правых отделов и присоединении относи­тельной недостаточности трёхстворчатого клапана-отёки на ногах,асцит,анасарка.Осмотр области сердца-сердечный толчок(левый желудочек оттесняется увеличенным правым),эпигастральная пульсация.При пальпации-симптом кошачьего мурлыкания(диастолическое дрожание из-за низкочас­тотных колебаний при прохождении крови через суженное левое АВ от­верстие),эпигастральная пуль­сация,усиливающаяся на вдохе(приток крови к правому желудочку увеличивается,сердце занимает более вер­тикальное положение).Симптом двух молоточков-если ладонь положить на верхушку сердца,а пальцы-на основание,то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый молоточек,а акцентуированный II тон-как удар второ­го молоточка.При перкуссии-митральная конфигурация(увеличение от­носительной сердечной тупости вверх за счёт увеличения левого предсер­дия и ствола лёгочной артерии и вправо-из-за гипертрофии и ди­лятации правых отделов).Расширение левой границы из-за смещения левого желудочка увеличенным правым.Талия сердца сглажена.Аускультация-на верхушке усиленный хлопающий I тон,на верхушке и в V точке-тон открытия митрального клапана(из-за резкого движения створок в начале диастолы),появляется после II тона.Хлопающий I и II тон и тон открытия на верхушке-ритм перепела.Диастолический шум-протодиастолический в начале диастолы за тоном открытия(низкий,ро­кочущий),мезодиастолический-в середине,пресистолический-в конце диастолы(короткий,грубый,скребущий,нарастающий),заканчивается хлопающим I тоном.Пульс меньшего наполнения чем в норме(уменьшение сердечного выброса).В поздних стадиях-мерцательная аритмия.На ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия,гипертрофия правого желудочка.