Рис. 5-259. Резекция сигмовидной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а^ AS = a. sigmoidea; ^^восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза «конец в конец» между двумя культями сигмовидной кишки

Рис. 5-260. Левосторонняя гемнколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra, AS = a. sigmoidea, Af^S = a. rectalis superior; б) непрерывность кишки восстанавливается трансверзоректостомией

терии, в результате чего приходится пересекать этот сосудистый ствол у его основания(рис. 5-260а).Непрерывность кишки восстанавливается трансверзоректостомией. После такой обширной резекции наложение анастомоза возможно, если произведена широкая мобилизация печеночного изгиба и восходящей кишки(рис. 5-2606).

При тяжелом язвенном колите или же семейном аденоматозе толстой кишки необходима еще более широкая резекция. Иногда патологический процесс ограничивается правой половиной кишки, тогда производится правосторонняя гемиколэк-томия. Однако в большинстве случаев на всей толстой кишке и на прямой кишке отмечаются такие значительные патологические изменения, что жизнь больному можно спасти только полной резекцией толстой и прямой кишки. Эта операция носит название тотальной проктоколэк-томии.

—Тотальная проктоколэктомия.При этом вмешательстве рассекаются все основные ветви сосудов, проходящие к толстой и прямой кишке. Операция заканчивается брюшинной илеосто-мией(рис. 5-2б1а)или илеоаностомией(рис. 5-2616).

Общие принципы выполнения резекции толстой кишки

Во всех неэкстренных случаях производится предварительнаямеханическая очисткатолстой кишки. Как правило, и в экстренных случаях есть возможность проведения мероприятий для уменьшения бактериальной флоры кишки. После соответствующей подготовки резекция и первичное наложение анастомоза могут быть выполнены в любой части кишки. Многоэтапные операции, подготовительная проксимальная раз-

Рис. 5-261. Тотальная проктоколэктомия. Операция завершается абдоминальной илеостомией (а) или илеоаносто-мией (б)

грузочисчя колостомия (искусственный задний проход) у хорошо подготовленных больных — давно устарели, так как не являются более надежными, чем одномоментные вмешательства.

При полной или подострой непроходимости, когда полноценная подготовительная очистка толстой кишки невозможна, автор рекомендует резекцию толстой кишки не производить, а пытаться устранять опасность для жизни больного минимальным в данной ситуации вмешательством, которым является наложение искусственного заднепроходного отверстия, выведение кишечной петли, операция по Hartmann.После устранения непроходимости, если это возможно, то производится радикальное иссечение части кишки, пораженной опухолевым процессом. Третьим моментом операции является устранение проксимального отверстия. Исключения из этого правила автор делает редко. В случае карциномы, расположенной в правой части толстой кишки, классическим вмешательством является илео-трансверзостомия, благодаря которой может быть устранена непроходимость кишки. Если общее состояние больного неплохое, то автор производит также и правостороннюю гемиколэкто-мию.

Для этого вмешательствабольной укладывается на операциошюм столе на спину,обрабатывается кожа всей передней брюшной стенки. При обкладывании она остается свободной. Лапаротомия должна обеспечивать широкий доступ. Для правосторонней гемиколэктомии в практике автора хорошо оправдала себя правосторонняя поперечная лапаротомия на 1 2смниже пупка. Правая прямая мышца живота пересекается,

косые мышцы живота надрезаются. Хороший доступ может быть обеспечен и за счет таких видов лапаротомии, как правосторонняя средне-нижняя трансректальная и боковая трансмус-кулярная. Поперечноободочпая кишка вскрывается из поперечного разреза, произведенного над пупком или из верхне-срединной лапаротомии. На левой стороне из-за большей протяженности толстой кишки отдается предпочтение продольной лапаротомии. Тотальную колэктомию производят из тотальной срединной или пара-медиальной лапаротомии.

С какой стороны от больного стоит хирург, яляется в известной мере делом привычки. Он может находиться и с той стороны, на которой находится опухоль, и на противоположной стороне. В последнем случае стол следует наклонить в сторону оперирующего хирурга примерно на30°.Если приходится оперировать и в малом тазу (например, при левосторонней гемиколэктомии, тотальной колэктомии), то оперирующий хирург —по крайней мере, на этом этапе операции —стоит на левую сторону от больного, который приводится в положение по Trenclelen-

burg-После вскрытия брюшной полости следует

сориентироваться.Обследуются обе поверхности печени, выясняется, нет ли в ней прощупываемых метастазов. Толстая кишка пальпируется на всем ее протяжении. Определяется место опухоли, ее размеры, как она фиксирована и насколько стенозирует кишку (непроходимость). Обследование показывается, не срослась ли опухоль с каким-либо из соседних органов, нет ли в брыжейке уплотненных лимфатических узлов.

Гис. 5-262. Типичный двухрядный шов толстон кишки

шечной хирургии, что надежность шва определяется не частотой стежков и числом рядов швов, а тем, какие сшиваются ткани (только с хорошим кровоснабжением) и как они сшиваются (без натяжения!). Автор применяет только узловатые швы.

Обычно применяют двухрядный шов.Первый задний ряд швовсеро-мускулярный. Различные по размерам просветы кишок адаптируют друг к другу так, что больший просвет сшивается стежками, расположенными друг от друга на большем расстоянии, чем на кишке с меньшим просветом. Узлы завязываются только после наложения всех стежков(рис. 5-262).

Второй задний ряд швовсостоит из отдельных стежков кетгутом, проходящих через все слои, эти швы завязываются в просвете(рис. 5-262). При точном сопоставлении слизистой двух частей кишок можно избежать ретракции слизистой и предупредить возникновение стеноза.

Первый передний ряд швовнакладывается сквозными кетгутовыми стежками, это узова-тый шов. Нужно стремиться к тому, чтобы образовался герметически закрытый, хорошо адаптированный валик слизистой, который устраняет любое сообщение между просветом кишки и брюшиной.

Второй передний ряд швовснова серо-мускулярный. Этот шов должен по всей окружности кишки восстановить серозное покрытие толстой кишки. Наружный серозный ряд швов может быть покрыт большим сальником и одним или несколькими appendix epiploica.Некоторые хирурги применяютоднорядный,узловатый ряд швов,наложенных монофильной проволокой(см. стр. 403),причем с достаточно хорошим результатом. Этот вид швов распространяется все шире во всех областях хирургии пищеварительного тракта. Автор и его сотрудники широко применяют этот шов даже на кишке после непроходимо-