Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. Смещенную петлю кишки отрезают электроножом

ной полоста через левый косой трансмускуляр-ный лапаротомический разрез. Относящаяся к этому участку брыжейка по всей ее длине отсеивается между лигатурами. Приводящая и отводящая петли, несколькими швами фиксируются друг к другу и обе —к париетальной брюшине и брюшной стенке. Швы завязываются на валике, сформированном из бинта. Через один-два дня на месте отсеченных кишечных трубок образуется искусственное заднепроходное отверстие.

Операция по Hartmann

Hartmannв 1921году описал новую методику операции, которая явилась более современным вариантом выведения сигмовидной кишки поMikulicz.

Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производится резекция патологически измененного участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивается к брюшной стенке, а нижний коней кишки после вворачи-вания слизистой ушивается и погружается в малый таз.

Этот метод можно применять в следующих случаях:

а)при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки;

б)при обширном местном раке сигмовидной кишки;

в)при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами;

г)при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом;

д)при резекции сигмовидной кишки, когда возникают значительные технические трудности в связи с наложением анастомоза;

е)когда показана брюшинно-промежностная ампутация- прямой кишки, но преклонный возраст и тяжелое общее состояние больного не позволяют ее произвести;

ж)если состояние больного становится очень тяжелым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Hartmann.

В исключительных случаях в более поздний период между центральной и дистальной кишечными петлями может быть наложен анастомоз и тем самым восстановлена непрерывность кишечного тракта.

Закрытие колостомы и искусственного заднего прохода

Колостому и искусственный задний проход спустя несколько недель после их наложения приходится часто закрывать. Условием для такого закрытия является беспрепятственность кишечного пассажа на всем протяжении до заднепроходного отверстия.

Отступя примерно на 1смот края кожи, производят овальный разрез. Рана углубляется через все слои до брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спайки, кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из брюшной полости.

Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной стенки иссекают ножницами(рис. 5-254). При необходимости выполняется небольшая резекция кишки, чтобы стенка остающейся части кишки была мягкой, без рубцов, с хорошим кровоснабжением. Центральная и дистальная петли

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и припаянный к ней край брюшной стенки отрезается

Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке закрывается наложением сначала вворачивающегося, а затем серо-серозного шва

анастомозируются по способу «конец в конец». Некоторые хирурги накладывают трехрядный шов (ряд вворачивающихся кетгутовых и два ряда серозных швов;рис. 5-255).Но общепринятый двухрядный шов и однорядный узловатый вворачивающий шов монофильной проволокой также надежны (см. стр. 403).Отверстие на брыжейке закрывается несколькими серо-серозными швами. Кишка возвращается в брюшную полость, рана брюшной стенки послойно ушивается.

Резекция толстой кишки

Резекция толстой кишки чаще всего производится с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляется определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывается анастомоз, благодаря которому и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяются тремя основными факторами:

1)выше и ниже опухоли должны быть удалены по крайней мере 10с^-овые участки здоровой кишки,

2)линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных ее участков, полностью покрытых брюшиной (поперечноободочная, сиг-мовидная кишка), чтобы можно было без натяжения наложить надежный анастомоз,

3)все участки кишки, на которых были рассечены питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжае-мый отрезок кишки. Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший ее отрезок. Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят и удалять все относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция

одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки.

На основе третьего из вышеперечисленных факторов существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведет к некрозу всен тонкой кишки. Поэтому в центральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основанияотдельных ее ветвей,отходящих от верхней брыжеечной артерии. В противоположность этому, левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причем здесь может быть перерезан в большинстве случаеви главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты.

Учитывая приведенные принципы, в зависимости от локализации опухоли выделяют несколько типов операций:

—Правосторонняя гемиколэктомия(от греческого hemi =половина).Кэтому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется па правой стороне толстой кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе). Пересекается а.ileocolicaи правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки(рис. 5-256а).Непрерывность кишки восстанавливается наложением илео-трансверзостомии(рис. 5-2566).

—Резекция поперечноободочной кишки.Служит для радикального удаления опухоли поперечноободочной кишки. Рассекается только средняя артерия толстой кишки(рис. 5-257 а).Непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем наложения анастомоза между центральной и дистальной культями поперечноободочной кишки. Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба(рис. 5-2576).

—Резекция селезеночного изгиба.Производится в тех случаях, когда опухоль кишки расположена в области селезеночного изгиба. Разрезается левая артерия толстой кишки(рис. 5-258а).Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмои-деостомии после завершения резекции(рис. 5-2586).

—Резекция сигмовидной кишки.Производится при опухолях сигмовидной кишки. Пересекаются1, 2, 3артерии сигмовидной кишки(рис. 5-25Уа). Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза между верхней и нижней культями сигмовидной кишки. Если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуется селезеночный изгиб и нисходящая часть кишки(рис. 5-2596).

~ Левосторонняя гемиколэктомияприменяется при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружают место отхождения нижней брыжеечной ар-

Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a. colica dextra, А1С = a. ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б) восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечнооСюдочной кишки

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra; б) восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией