Рис. 5-265. Правосторонняя гемиколэктомия. III. Реконструкция брюшины задней брюшной стенки

пых питающих стенку кишки сосудов, но имеющееся множество сосудов малого калибра, если их не перевязать, могут дать сильное кровотечение. Продвигаясь по мере препаровки изгиба кишки влево, рассекают между лигатурами правую часть желудочно-ободочной связки. Теперь кишка фиксирована лишь брыжейкой восходящей и поперечноободочной кишки.

Рассечение брыжеек следует начинать с петли подвздошной части кишки. Примерно на 10см выше илеоцекальной заслонки, продвигаясь вниз, начинают рассекать между лигатурами брыжейку короткой подвздошной кишки, а затем и брыжейки слепой, восходящей кишки, печеночного изгиба, начального отрезка поперечноободочной кишки. Сосуды и брыжейка толстой кишки должны перевязываться и рассекаться как можно центральнее(рис. 5-264),чтобы можно было удалить максимально длинный участок цепи лимфатических узлов.

Главный ствол средней артерии толстой кишки не рассекается, перерезаются только небольшие отходящие от нее веточки к концу правой половины поперечноободочной кишки. Исключение составляет, когда операция расширенная и имеется опухоль печеночного изгиба. В таком случае пересекается главный ствол средней артерии толстой кишки, скелетируется значительная часть поперечноободочной кишки и сохраняется только приблизительно одна треть ее на левой стороне.

Поперечноободочная кишка скелетируется доличин отсечения.Линия отсечения брыжейки из глубины проводится до кишечной стенки. По той же линии в направлении сверху вниз между лигатурами отсекается от поперечноободочной кишки до свободного края большой сальник. После этого резецируемая кишка оказывается освобожденной от нсех окружающих образований. Брюшная полость изолируется большими марлевыми салфетками так, чтобы эти салфетки покрывали все, кроме удаляемого участка кишки. Последнюю петлю подвздошной кишки и попереч-ноободочную кишку пересекают, опухолевый участок удаляют.Непрерывность пищеварительного тракта восстанаклиеается илсотрангвер-зостпмией по способу «конец в конец)).

После окончания наложения анастомоза между брыжейкой последней петли подвздошной кишки и оставшейся частью брыжейки толстой кишки образуется широкая щель, через которую могут пройти и ущемиться петли тонкой кишки. Для предупреждения этого брыжейка толстой кишки и мезентерий сшиваются друг с другом6—8узловатыми серозными швами.

На задней брюшной стенке, на месте удаленной правой половины толстой кишки остается длинный участок, лишенный брюшины. Края брюшины сшиваются в направлении снизу вверх непрерывным серо-серозным швом(рис. 5-265). На верхнем конце, на месте кишечного изгиба брюшина, как правило, не может быть реконструирована, но это не имеет никаких особых последствий. '

Большинство хирургов на несколько дней подводит к месту резецированной толстой кишки дренажную трубку, но при надежных швах это не обязательно.

Резекция полеречноободочноИ кишки

При этой операции на основе общих принципов вскрывается брюшная полость, производится ее ревизия и на основе полученных данных решается вопрос о проведении резекции поперечноободочной кишки.

Поскольку опухоль в большинстве случаев распространяется и на покрывающий толстую кишку большой сальник, то вместе с поперечно-ободочной кишкой резецируется и большой сальник.

Желудочно-ободочная связка по всей ширине рассекается между лигатурами, чтобы желудочно-сальниковые артерия и вена по ходу большой кривизны желудка остались неповрежденными. Поперечноободочная кишка в двух местах, отдаленных от опухоли, перевязывается. В брыжейке поперечноободочной кишки накладываются временные лигатуры на сосуды, ведущие к опухоли и от нее. На правой стороне между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка, а на левой стороне —диаграгмально-толстоки-шечная связка, тем самым оказываются мобили-

Рис. 5-266. Резекция поперечноободочиой кишки. Пересечение желудочио-ободочиой связки и брыжейки попс-речноободочной кишки

зованными оба угла толстой кишки. Брыжейка поперечноободочной кишки рассекается вдали от толстой кишки, как можно ближекзадней брюшной стенке, между лигатурами, по всей ее ширине(рис. 5-266).

После тщательной изоляции брюшной полости снизу и сверху отсекается попсре"ноободочная кишка.Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза - коло-колмто.ти по способу «конец в конец».Отверстие, оставшееся в брыжейке поперечноободочной кишки после наложения анастомоза, ушивается несколькими серо-серозными швами, чтобы петля тонкой кишки не могла попасть в него и ущемиться. Брюшная полость закрывается наглухо послойно, без дренирования.

Резекция селезеночного угла толстой кишки

Внутрибрюшная часть операции начинается с перевязки кишки в двух местах, а также с центральной перевязки дренирующих вен и лимфатических путей. После этогомобилизуется селезеночный уголтолстой кишки. Диафрагмально-толстокишечная связка рассекается между лигатурами. Особое внимание следует обращать на то, чтобы не повредить капсулу селезенки. Если же этого все-таки избежать не удастся, то в целях предотвращения кровотечения следует произвести спленэктомию. Мобилизация кишки продолжается по направлению вверх рассечением на левой стороне между лигатурами примерно одной трети желудочно-ободочной связки. Мобилизация по направлению вниз несколько легче, поскольку здесь приходится лишь на левой стороне нисходящей части толстой кишки латерально сверху вниз рассечь тонкую заднюю париетальную брюшину. В этой области перевязывать сосуды нет никакой необходимости.

Селезеночный угол и нисходящий участок толстой кишки вместе с относящейся к ним бры-

Рис. 5-267. Резекция селезеночного угла. Восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

жейкой тупо отделяют от задней брюшной стенки и отводят вправо и вниз. На задней брюшной стенке становится видна большая поясничная мышца, сосуды семенного канатика, почка и мочеточник. Препаровку и мобилизацию, начиная со средины поперечноободочной кишки и ее брыжейки, продолжают примерно до границы верхней и средней третей сигмовидной кишки и ее брыжейки. Кишка и ее брыжейка рассекаются так, чтобы вершину клиновидного участка брыжейки составляло основание левой артерии толстой кишки.Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзо-сигмоидеостомиц по способу «конец в конец».

После наложения анастомоза несколькими серозными швами ушивается отверстие в брыжейке. В заключение стремятся устранить или, по крайней мере, уменьшить дефект задней париетальной брюшины(рис. 5-267).Брюшная полость закрывается наглухо, без дренирования.

Резекция сигмовидной кишки

После вскрытия брюшной полости и ее ревизии, исходя из полученных данных (рак, заворот, дивертикулез сигмовидной кишки) решают вопрос о проведении резекции сигмовидной кишки. При раке сигмовидной кишки кишка в двух местах по линии предполагаемой резекции перевязывается. На левой стороне брыжейку сигмовидной кишки, по ходу хорошо видимой белой линии

Рве. 5-268. Резекция сигмовидной кишки

освобождают ножницами от ее эмбрионального прикрепления. Сосуды у основания брыжейки перевязываются. Мобилизованную петлю сигмовидной кишки поднимают из глубины брюшной полости и намечают линию резекции. Это следует провести так, чтобы вершиной треугольника брыжейки образовывало основание 2—4 артерий сигмовидной кишки, отнодящих от нижней брыжеечной артерии(рис. 5-268).

По намеченной линии брыжейка сигмовидной кишки отсекается между лигатурами, кишка отсекается электроножом. Между оставшимися двумя мобильными кишечными культями накладывается анастомоз по способу «конец в конец». Закрытие отверстия, образовавшегося на брыжейке сигмовидной кишки, и устранение дефекта брюшины на задней брюшной стенке наложением нескольких серозных швов не представляет трудности. Брюшная полость послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Левосторонняя гемиколэктомия

Проводится вскрытие и ревизия брюшной полости, после чего на основе полученных результатов решается вопрос о проведении левосторонней гемиколэктомии. Лапаротомический разрез при необходимости может быть продолжен вниз и/или вврх.

Планируемая операция, собственно, мало чем отличается от вышеописанной резекции селезе-

Рис. 5-269. Левосторонняя гемиколэктомия

ночного угла и сигмовидной кишки, если бы их нужно было произвести вместе. Таким образом, между лигатурами рассекается левая треть желудочно-ободочной связки, диафрагмально-толс-токишечная связка. Нисходящая часть толстой кишки, как и левая сторона брыжейки сигмовидной кишки, освобождается без перевязки сосудов по ходу белой линии. Продолжая препаровку в медиальном направлении, тупым путем отделяют брыжейку восходящей кишки от задней брюшной стенки, вплоть до левого края брюшной части аорты. Мобилизованную толстую кишку с брыжейкой извлекают из брюшной полости и у основания брыжейки отыскивают нижнюю брыжеечную артерию. Эта артерия отходит на передней стенке аорты, на 5—6смвыше ее бифуркации. Артерия отпрепаровывается непосредственно у ее основания и перерезается между надежными лигатурами. Тщательно препарируя, удаляют лежащие вокруг нее увеличенные лимфатические узли. После этого на толстой кишке и ее брыжейке намечается линия отсечения. Эту линию определяют так, чтобы часть брыжейки, подлежащая удалению, содержала ствол нижней брыжеечной артерии и все ее ветви, левую половину дуги Риолана и толстую кишку от середины поперечноободочной до нижнего края сигмовидной(рис.. 5-269).

Дистальная линия резекции на кишке намечается так, чтобы остающаяся культя кишки (нижний конец сигмовидной или же только

Тотальная проктоколэктомия

Ниже описывается наиболее частый способ выполнения этого вмешательства, после чего коротко излагаются некоторые его варианты.

Укладка больного на операционном столе и изолирование операционного поля проводятся, как при брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, осуществляемой двумя бригадами операторов (см. стр. 563).Изолируется вся передняя брюшная стенка. Оперирущий хирург стоит с левой стороны от больного.

Брюшная полость вскрывается левосторонней парамедиалыюй лапаротомией, разрез производится от реберной дуги почти до лонной кости. Операция может быть разделена на четыре основных фазы:

1.Правосторонняя гемиколэктомия.Операционный стол наклоняется влево, петли тонкой кишки отодвигаются в левую половину брюшной полости. Последнюю петлю подвздошной кишки, слепую кишку, восходящую кишку, печеночный угол и правую половину поперечно-ободочной кишки мобилизуют так, как это было описано на стр. 505.Между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка и правая половина желудочно-ободочной связки. Последняя пересекается близко к толстой кишке, нити лигатур на культе со стороны желудка оставляются длинными и захватываются инструментом.

Скелетирование правой половины толстой кишки отличается от проводимого при правосторонней гемиколэктомии лишь тем, что брыжейка толстой кишки пересекается вблизи от толстой кишки, находящиеся в ней лимфатические узлы не удаялются, причем стремятся сохранить как можно большую перитонеальную поверхность неповрежденной, так как речь идет не об удалении раковой опухоли.

Примерно на 10смвыше илеоцекальной заслонки сшивающим аппаратом Petzили УКЛ, уложенными рядом друг с другом скрепками, сшивают кишку, после чего рассекают электроножном между рядами скрепок. Скелетирован-ную правую половину толстой кишки вместе с прикрепленной к ней культей подвздошной кишки поднимают из брюшной полости и заворачивают в салфетку. Задняя часть париетальной брюшины, насколько возможно, реконструируется сшиванием оставшейся боковой пристеночной брюшины и краями брыжейки восходящей части толстой кишки. На месте печеночного угла восстановление задней париетальной брюшины полностью не удается (rue. 5-270).После окончания скелетирования кишки на правой стороне и реконструкции париетальной брюшины переходят ко второй фазе операции.

2.Левосторонняя гемиколэктомия.Оперирующий хирург переходит на правую сторону, операционный стол наклоняют вправо, петли тонкой кишки отодвигают в правую половину брюшной полости. Левая половина поперечноободочной кишки, селезеночный угол, нисходящая часть толстой кишки и сигмовидная кишка мобилизуются так, как это было описано на стр. 508. Вблизи от толстой кишки между лигатурами пересекается левая половина желудочно-ободочной связки, лигатуры на культе со стороны желудка оставляются длинными и захватываются

Рис. 5-270. Тотальная проктоколэктомия, 1. Мобилизация правой половины толстой кишки

509

Рис. 5-271. Тотальная проктоколэктомия, II. Мобилизация левой половины толстой кишки

инструментом. Между лигатурами перерезается и диафрагмально-толстокишечная связка.

Скелетироваиие левой половины толстой кишки продолжают с того места, на котором остановились на первой фазе операции. Брыжейку попе-речноободочной кишки, нисходящей и сигмовид-ной пересекают между лигатурами везде близко к толстой кишке. Находящиеся в этих отделах брыжейки лимфатические узлы не удаляются, и на этой стороне также стараются щадить как можно большую перитонеальную поверхность.

Освобожденную левую половину толстой кишки извлекают из брюшной полости и весь мобилизованный ее участок от последней подвздошной петли до сигмовидной кишки заворачивают в салфетку. Задняя пристеночная брюшина рекон-

Рис. 5-272. Тотальная проктоколэктомия. III. Место илео-стомы на брюшной стенке

струируется так же, как и раньше, насколько это возможно —без натяжения. На участке попе-речноободочной кишки поступают следующим образом: культю желудочно-ободочноН сиязки за длинные лигатуры отводят книзу и подшивают к краю брыжейки поперечноободочнои кишки. На месте селезечного угла полностью реконструировать заднюю париетальную брюшину не удается, но ниже этого места сшить латеральную париетальную брюшину с латеральным краем брыжейки нисходящей и сигмовидной кишок становится легче(рис. 5-271).Закончив на левой стороне скелетирование кишки и реконструкцию париетальной брюшины, переходят к третьей фазе операции.

3.Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки.Оперирующий хирург переходит на левую сторону от больного. Операционный стол возвращается в горизонтальное положение и затем переводится в положение по Trendelenburg, чтобы петли тонкой кишки переместились в верхнюю часть брюшной полости. Прямая кишка мобилизуется на всем ее протяжении. Окаймляющим разрезом обводят заднепроходное отверстие, освобождая прямую кишку от окружающих образований. Толстую кишку на всем ее протяжении от подвздошной кишки до заднего прохода удаляют одним блоком из брюшной полости. Брюшина тазового дна реконструируется со стороны брюшной полости. Подключают активный отсос из обширной промежностной раневой полости (см. стр. 572).Закончив тотальную прок-токолэктомию, переходят к четвертой, реконструктивной фазе операции.

4.Илеостомия.Илеостомию следует производить с особой тщательностью, чтобы даже спустя много лет не появилось осложнений в виде рубцового стеноза или, наоборот, выпадения тонкой кишки в результате расширенного отверстия и др. и чтобы больной мог легко содержать наложенное отверстие в чистоте.

Место для илеостомы на передней брюшной стенке выбирают заранее на участке кожи, лишенном рубцов, где еще до операции наиболее удачно прилежал калоприемник. Это место маркируется. Стома должна приходиться на центр калоприем-ника, следовательно, она должна подгоняться к калоприемнику, а не наоборот. Обычно это место находится справа над пупком, несколько медиальнее бокового края правой прямой мышцы живота(рис. 5-272).

В этом месте иссекают круглой формы участок кожи с подкожной клетчаткой диаметром около3см.Несколько меньших размеров кружок иссекается и из мышечно-апоневротического слоя. В нескольких сантиметрах отсюда париетальная брюшина отделяется в латеральном направлении от внутренней поверхности передней брюшной стенки, и, как это показано кружком на рис. 5-272, вскрывается брюшная полость латеральнее кожного разреза. Через сформированный таким образом туннель брюшной стенки протягиваем

Рис. 5-273. Тоталышя проктокпляктимия, IV. Протягивание петли подвздошнон кишки через брюшную стенку

стомы в более поздний период. Вся наружная поверхность культи кишки, выступающая над уровнем передней брюшной стенки на 2 3см, покрыта слизистой.

Наложенная таким образом илеостома весьма пригодна для ношения калоприемпика.

Метод Turnbullотличается от описанного тем, что с выведенной над брюшной стенкой кишки снимается серо-мускулярный слой (манжетта), только после этого слизистая выворачивается и пришивается к коже.

Несмотря на все связанные с ней неприятности, илеостома на брюшной стенке удобна для больного, легко можно производить ее туалет, а при соответствующей разъяснительной работе и психологической подготовке она обеспечивает актив-

рис. 5-274. Тотальная проктоколэктомия, V, Создание илеостомы