Аппендэктомия. Заболевания, имитирующие аппендицит

Рис. 5-277. Аппендэктомия, 1. Брыжейка червеобразного отростка отсекается между двумя зажимами

Рис. 5-278. Аппендэктомия, II. Вокруг основания червеобразного отростка на стенку слепой кишки накладывается кисетный iilOB

тканных сращений, то он извлекается из брюшной полости вместе с нижним полюсом слепой кишки. Ассистент должен удерживать слепую кишку так, чтобы основание червеобразного отростка находилось на уровне высшей точки кишки.

Затем следуетскелетирование червеообразного отростка.Брыжейка червеобразного отростка постепенно отсекается между кровеостанавлива-ющими зажимами, при этом следят за тем, чтобы на оставшейся (проксимальной) культе оставался «воротник» в несколькомм,иначе отсеченная брыжейка выскользнет из инструмента, и может возникнуть опасное кровотечение из аппепди-кулярной артерии(рис. 5-277).Зажатая инструментами ткань перевязывается.

Следующим шагом является наложениекисетного серо-серозного швана стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка, служащего как бы центром. При этом нужно сле-

Рис. 5-279. Аппендэктомия, III. Основание червсибраз-ного отростка перевязывается, отросток отсекается

рис. 5-280. аппендэктомия, IV. Погружение культи червеобразного отростка анатомическим пинцетом и стягивание кисетного шва

Рис. 5-281. Аппендэктомия, V. Дальнейшее погружение культи червеобразного отростка производится Z-образ-ным швом

дить, чтобы игла провод1-1.пась поперхпостио, чтобы ее кончик везде просвечивался через очень тонкую висцеральную брюшину(рас. 5-278).

Основаниеприподнятого червеобразного отростка пережимается и в этом месте размозженный зажимом сегментперсвязываепкятонкой кетгуто-вон лигатурой. Затем по краю, обращенному к сторону слепой кишки, дистальпее места перевязки отросток снова пережимается, после чегоотсскаетслниже зажимаскальпелеми удаляется(рис. 5-279).

Оставшаясякороткая культячерсеобразноп) отросткапогружаетсяпод кисетный шов. Анатомическим пинцетом, одной рукой, культя погружается в сторону просвета слепой кишки, между тем другой рукой захватываются две нити кисетного шва и стягиваются(рис. 5-280),после чего завязываются узлы кисетного шва. Инфицированную культю червеобразного отростка (толстая кишка!) погружают, накладывая дополнительно поверх кисетного еще и Z-обраэныйшов(рис. 5-281).

Важно, чтобы отдельные этапы операции имели указанную очередность. После раздавливания отростка операция уже нестерильна, а потому все приготовления к погружению отростка должны быть произведены заранее.

После погружения и перитонизации культи отростка производится ревизия культи брыжейки отростка. Если она не кровоточит, то анатомическим пинцетом слепая кишка возвращается в брюшную полость, лапаротомический разрез послойно зашивается без дренирования. Тем самым аппендэктомия заканчивается.

От этой типичной операции существуетмножество различных отклонений.После вскрытия брюшной полости опорожняется чистый или мутныйэксудат,возможно, даже густой гной. В таких случаях нужно следить за тем, чтобы отграниченный перитонит не превратился в диффузный, разлитой. В брюшную полость медиально книзу и кверху вводятся марлевые тампоны, чтобы гной не попал в свободную брюшную полость. После окончания операции эти тампоны удаляются.

Часто отмечаются фибринозные сращения воспаленного червеобразного отростка с большим сальником, который утолщается, становитсяхруп-ким и кровоточивым. После изоляции брюшной полости с помощью тампонов нужно попытаться пальцем или анатомическим пинцетом тупо отделить воспаленный участок сальника от флегмо-нозно измененного отростка. Если сращения очень прочные, рекомендуется не разъединять их, а удалить червеобразный отросток вместе с приросшей к нему частью сальника, резецируя на границе интактных и воспаленных тканей.

Бывает, что после вскрытия брюшной полостине удается отыскать червеобразный отросток,и слепая кишка не выводится из брюшной полости. В таких случаях наилучшим ориентиром для отыскания отростка является поиск его от той

Рис. 5-282. Ретроградная аппендэктомия

дренаж Penrose),разрез брюшной стенки над дренажной трубкой сужается несколькими швами. Такой дренаж, если нет готовой трубки Penrose, можно изготовить в ходе операции из куска резиновой перчатки. Твердный дренаж вводить не рекомендуется, так как через несколько дней он может вызвать пролежни в тонкой (к тому же воспаленной) стенке слепой кишки и привести к образованию калового свища. После очищения полости абсцесса дренаж Penroseлегко удаляется через 6 - 8дней после операции.

В редких случаях при вскрытии брюшной полости обнаруживается диффузное гнойное воспаление, гной выделяется отовсюду, отграниченного абсцесса не возникло, никаких спаек между кишками вокруг червеобразного отростка нет.

В случае такогоразлитого перитонитачервеобразный отросток удаляется и вДугласово пространствовводитсядренаж:дренажная трубка должна быть тонкой, ее проводят через отверстие в брюшной стенке, в первые дни после операции через дренажную трубку в брюшную полость вводятся антибиотики (главным образом —тет рациклин). Может быть произведено идлительное промывание брюшной полости через дренаж:через одну из дренажных трубок в верхнюю часть брюшной полости вводят физиологический раствор (1л в день = 15капель/лшн^. Через одну или несколько более толстых дренажных трубок этот раствор отсасывается из нижнего отдела брюшной полости (из Дугласова пространства). К промывающей жидкости можно также добавить и антибиотик (см. стр. 712).

Многие хирурги еще и сейчас придерживаются старой практики и закрывают брюшную полость при разлитом перитоните наглухо, без дренирования (Bugyi).

Если при перевязке брыжейки отростка нитки прорезаются и возникаетсильное артериальное кровотечение,следует помнить, чтоаппендикуляр-ная артерия является одной из ветвей a. ileocolica, артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. У тучных пожилых больных нередко за-