Хирургическая анатомия толстой кишки

Толстая кишка, достигающая примерно полутора метров в длину, проходит от илеоцекальпой (Баугинцевой) заслонки до заднего прохода. Одна из основных ее функций —сгущение содержимого тонкой кишки, всасывание большей части жидкости, поступающей из тонкой кишки. Пищеварения в толстой кишке не происходит.

С хирургической точки зрения гораздо целесообразнее рассматривать отдельно операции на толстой (от слепой до сигмовидной) и на прямой кишке. Болезни части кишки, которую в хирургии называют толстой кишкой (слепая, восходящая кишка, правый угол, поперечноободочная кишка, левый угол, нисходящая кишка, сигмо-видная кишка), обычно требуют схожих хирургических вмешательств. Поэтому в данном разделе будет описано только принципиальное положение об операциях на толстой кишке в узком (хирургическом) толковании этого понятия.

Хирург должен хорошо разбираться в особенностяхкровоснабжения толстой кишки.Правая половина толстой кишки до селезеночного угла снабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от селезечного угла до прямой кишки —за счет ветвей нижней брыжеечной артерии(рис. 5-248).

Основные артериальные ветвипроходят к соответствующим участкам толстой кишки от центра радиально, не доходя до кишки, раздваиваются, причем новые две веточки проходят параллельно кишке: одна —вверх, а другая —вниз. Ветви соседних артериальных стволов густо анастомози-руют друг с другом, в результате чего по всей длине толстой кишки возникает сеть сосудистых аркад (см. рис. 5-248).Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию толстой кишки (а.colica media)с ее левой артерией (a. colica sinistra) и называемая Риолановой дугой (arcus Riolani)

служит соединительным мостом между системой верхней и нижней брыжеечных артерий.

В прохождении основных стволов сосудов и их многочисленных ветвей имеются самые различные варианты. От сосудистых аркад, обрамляющих кишкуизнутри,радиально отходят к кишечной стенке многочисленные vas rectum.Они уже почти или совсем не анастомозируют между собой, и поэтому могут рассматриваться как конечные артерии. Можно мобилизовать значительный отрезок толстой кишки (до 25—30см),если рассечь ее брыжейку центральнее от дуги сосудов и сохранить неповрежденным длинный ряд сосудистых аркад, кровоснабжающих кишку.

Вены толстой кишкисопровождают артерии и все до одной впадают в воротную вену. Лимфатические пути проходят вдоль кровеносных сосудов и открываются в те лимфатические узлы, ко-

рне. 5-248. Кровоснабжение толстой кишки. AMS = а. mesenterica superior, АСМ == a. colica media, ACD == a. colica dextra, AIC = a. ileocolica, AMI = a. mesenterica inferior, ACS = a. colica sinistra, AS = a. sigmoidea, ARS == a. rectalis superior

ную полость, угрожали развитием перитонита. За последние 20лет с помощьюантисептических кишечных препаратов и антибиотиковстараются обеднить бактериальную флору толстой кишки(Zenkerи др.). Перорально вводят в основном такие препараты, как сульфагуанидин и неоми-цин. Под их воздействием число грамотрицатель-ных бактерий снижается, но зато чрезмерно размножаются резистентные к этим препаратам стафилококки. Поэтому сейчас хирурги всего мира постепенно начинают полностью отказываться от медикаментозной^подготовки больных к хирургическому вмешательству (Hegemannи др.). Гораздо более благоприятные условия для операции на толстой кишке можно создать путем ее основательноймеханической очисткис помощью слабительного и клизм. Современная предоперационная подготовка значительно сократила опасность хирургических вмешательств на толстой кишке, тем самым открыв широкие возможности для таких операций.

Все операции, выполняемые на толстой кишке, могут быть сведены к нескольким основным типам. Эти основные вмешательства описываются ниже.

Основные операции на толстой кишке Колотомия

Подколотомиейпонимается вскрытие просвета толстой кишки и ушивание раны кишечной стенки после проведения необходимых манипуляций. В зависимости от того, в каком месте вскрывается кишечная стенка, принято говорить о цекотомии, сигмоидеотомии и т. д. Такое вмешательство производится лишь и исключительных случаях, гораздо реже, чем энтеротомия тонкой кишки. Широкий просвет толстой кишки и меньшая склонность ее к спазмам способствуют тому, что инородные тела почти никогда не застревают в ее просвете. Иногда колотомия производится для удаления солитарного доброкачественного полипа или в целях интраоперативного проведения стерильной диагностической колоноско-пии.

Стенка толстой кишки значительно тоньше, чем стенка тонкой кишки. В ней содержится лишь внутренний циркулярный мышечный слой, наружный продольный слой мускулатуры обычно отсутствует, он отмечается лишь в пределах трех мышечных тяжей гладкой мышцы (taenia coli). В этих местах кишечная стенка несколько толще.

При колотомии кишку с помощью салфеток изолируют от остальной части брюшной полости. Затем по обоим краям taenia liberaнакладывают по серозному шву, между этими швами электроножом вскрывают продольно кишку(рис. 5-249а). Выступающее кишечное содержимое отсасывают или удаляют с помощью салфеток. После мани-