Таблица S3. Показатели производства соляной кислоты при различных патологических состояниях (по Pichimayr)

На основании вышеприведенных данных каждый хирург может выбрать тот метод оперативного вмешательства, который считает наиболее полезным для данного больного.

Стволовая ваготомия

Сейчас уже данное вмешательство производится очень редко, так как оно сопряжено со множеством неприятных побочных действий.

При анестезии, позволяющей достигнуть полной релаксации, производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При сильном оттягивании пищевода вниз с помощью этой трубки напрягаются ветви блуждающего нерва. Эти ветви, натянутые, словно струны, проходят к кардии, пищевод обычно при этом расслаблен.

Оттягива якардию вниз, натягивают ветви блуждающего нерва, который становится хорошо прощупываемым. В ходе эмбрионального развития происходит ротация желудка вправо, в результате чего левый блуждающий нерв оказывается на

Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Рис. 5-170. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

передней, а правый —на задней поверхности пищевода. Эти нервы натянуты, круглые, палец ощущает их как перекатывающиеся шнурочки. Около переднего блуждающего нерва, несколько влево от него, как правило, проходит к желудку 2—3 придаточные веточки(рис. 5-169).

При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов поLee.Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4,аскорбиновая кислота 7,01,бикарбонат натрия 1,68,дистиллированная вода до 100,00)или введенный вместо него Schreiber 10%раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Стволовая ваготомия может быть произведена при трансторакальном доступе, торакотомия производится в таком случае в VIIмежреберье слева.

Селективная гастральная ваготомия

Суть вмешательства состоит в пересечении всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, остальные его ветви нужно щадить.

Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз.

От переднего блуждающего нерва 12веточки идут к воротам печени (rami hepatici),они проходят в печеночно-желудочной связке (малом сальнике), близко от нижней поверхности печени. От заднего блуждающего нерва, как правило, отходит 1ветвь (ramus coeliacus)к чревному узлу, это самая толстая ветвь нерва, а потому она легко распознается. Эта ветвь проходит к чревному узлу в желудочно-поджелудочной складке, около левой желудочной артерии, однако идет в направлении, противоположном артерии.

Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Суть операции иллюстрируетрас. 5-170.

Селективная проксимальная ваготомия

Этот способ вмешательства отличается от вышеописанного тем, что при нем щадятся те ветви блуждающих нервов (rami aiitrales),которые оба нерва дают к антральной области. В Советском Союзе эта операция изучаласьГ. Л. РатнеромиИ. М. Березиным (1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. МаятомиЮ. М. Панцыревым.Бесчисленное количество вариантов прохождения ветвей блуждающих нервов (Hliffl)не позволяет разработать строго определенный план проведения операции.

Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Рис. 5-П2. Пластика привратника желудка по Heineke-Mikulicz. Продольный разрез (а) и поперечный шов (б)

Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-образный разрез (а) ч гастродуоденостомия (б)

Из множества вариантов (пластика привратника, гастроэнтероанастомозы) по всему миру распространился метод пластики привратника по Heineke—Mikulicz (1888) и различные его разновидности.

Ход операции следующий. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку (рис. 5-172а). (L. SzaM считает более благоприятным разрез длиной в 2,5—3 см, поскольку после поперечного ушивания такого разреза на малой и большой кривизне не возникает карманов.) Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка).

Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь (рис. 5-1726).

В последнее время все больше сторонников модификации, проведенной Aust: по всей длине пред-

Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и гастродуоденостомия (б)

полагаемого разреза рассекается только серо-мускулярный слой, слизистая не повреждается. После этого продольный разрез также преобразуется в поперечный и ушивается узловатыми серо-серозными швами.

Некоторые хирурги отдают предпочтение пластике привратника по Finney (1902).При таком способе вмешательства препилорическая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки вскрывается П-образным швом, между названными участками накладывается анастомоз по способу «бок в бок»(рис. 5-173).В определенных случаях, например, при тяжелом стенозе привратника, вызванном каллезной язвой, хорошо зарекомендовала себя на практике и гастродуоденостомия по Jaboulay (1892)(рис. 5-174).

Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Первая успешная резекция желудка была проведена Billroth 29января1881года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом'5////-о//г, Wolfier 8апреля 1881 года. Этот больной был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Что касается терминологии резекции желудка, то здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в странах немецкого языка резекцией желудка называют удаление его части, причем различают разнообразные типы операции.

Так, когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в видудистальную резекцию желудка —удаление нижних 2/3—3/4его. Одним из вариантов этой операции являетсяантральная резекция,т. е. удаление только антральной части желудка, составляющей около 1/3всего желудка, а такжесубтотальная резекция,при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2—3смв верхней части его.

Проксимальной резекцией желудканазывают удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени.

В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производитсякольцевидная сегментарная резекция желудка :нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется.

Полное удаление желудка называютгастрэк-томиейилитотальной гастрэктомией.

Такой же терминологии придерживаются в Советском Союзе.

На французской и английской языковых территориях гастрэктомией называют резекцию желудка, причем различают следующие ее формы:

I.парциальная гастрэктомия:А)дистальная гастрэктомия1)гастропилорэктомия,• 2)антрэктомия,

3)субтотальная гастрэктомия;Б)проксимальная гастрэктомия, или кар-диэктомия, или фундэктомия;

II.тотальная гастрэктомия.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия—то же самое, что итипичная резекция желудка по нашей терминологии: удаление 65—70%нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник. Это типичная операция при хронических пептических язвах и небольших карциномах в области привратника

Резекция антральной части желудка,которая раньше проводилась очень редко, теперь применя^ ется все чаще и чаще в комбинации с ваготомией

Комбинированнойназываютрезекцию желудки или тотальную гастрэктомию, если из-за распространенности опухоли потехническим причинам хирург оказывается вынужденным удалить и часть соседнего органа (толстой кишки, поджелудочной железы, печени, брюшной стенки).

Важнейшим показанием для резекции желудка является его злокачественная опухоль (карцинома, саркома) и пептическая язва на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко встречающихся доброкачественных опухолей (миомы, нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как правило, локальной эксцизией опухолевого участка, т. н.эксцизией стенки желудка.

Переходной формой между доброкачественным и злокачественным изменением являетсяполип желудка.Солитарный полип величиной менее1см,сидящий на тонкой ножке, окруженный ин-тактной стенкой желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой желудка, может считаться доброкачественным. Такой полип обнаруживается при гастротомии, полип удаляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В противовес этому большой полип на широком основании, с папилломатозной поверхностью, более темной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к своему основанию и окруженный инфильтро-ванной стенкой желудка, считается злокачественным или, по крайней мере, предраковым изменением; его удаляют путем такой же резекции, как и при типичной карциноме желудка.

Особой клинической картиной являетсяполипоз желудка.При нем слизистая желудка усеяна множеством мелких и крупных полипов, чаще всего в нижней трети или половине его. Эти полипы имеют тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе большинство хирургов считает показанной резекцию соответствующей части желудка. Другие же ограничиваются строгим контролем (рентгенография, гастроскопия), и считают операцию показанной только при усиленном росте отдельных полипов.

Бывает, что хирург на основе определенных показаний готовится к проведению резекции желудка, но, вскрыв брюшную полость, не находит в нем никаких патологических изменений. В таких случаях следует рассечь желудочно-поперечно-ободочную связку (lig. gastrocolicum),вскрыть сумку сальника и тщатель"' пальпировать всю заднюю стенку желудка, от кардии до привратника. Если и после этого не удается обнаружить никаких изменений, то производится широкая гастротомия передней стенки желудка. Содержимое желудка отсасывают, желудок вытирают. и, раздвигая крючками, обследуют зрительно и пальпируя всю внутреннюю поверхность желудка. Например небольшая язва, давшая сильное кровотечение, может быть скрытой складками малой кривизны в кардиальной части желудка. Указательным пальцем, введенным через гастротоми-ческий разрез и привратник, прощупывается весь начальный отрезок двенадцатиперстной кишки.

перед хирургом стоит задачарадикально устранить все опухолевыеткани, в интересах ликвидации микрометастазов. Кроме первичной опухоли,удаляется и как можно ббльшая часть инфильтрированных лимфатических путей.Поэтому хирург должен знать наиболее частые пути распространения опухоли и основанные на этих сведениях современные методы оперативного лечения.

Наиболее частые пути распространениярака желудка:

1.распространение в пределах стенки желудка;

2.непосредственный переход на соседние с желудком органы;

3.лимфогенные метастазы;

4.гематогенные метастазы;

5.канцероматозная имплантация брюшины. С хирургической точки зрения особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей, поскольку —в противовес случаям гематогенного и перитонеального распространения —не исключают возможности радикальной операции.

Границы распространения раковой опухолив пределах стенки желудкапростым, невооруженным глазом определить невозможно. При гистологическом анализе группы опухолевых клеток обнаруживаются обычно в 1—2смот видимой границы опухоли, часто эти группы клеток могут переноситься лимфой на расстояние 67см от опухоли. Опухоль в желудочной стенке распространяется в основном вверх по направлению к кардии и лишь незначительно —вниз в сторону привратника. Интересно отметить, что в преобладающем большинстве случаев у привратника желудка она «останавливается» и очень редко переходит на двенадцатиперстную кишку. Границы распространения опухоли в стенке желудка в ходе операции довольно точно могут быть определены путем гистологического анализа, однако для этого необходимо участие опытных патологов, что возможно далеко не везде. Большинство хирургов, исходя из вышеназванных исследований, придерживаются стремления удалять кверху от макроскопической границы опухоли 4—6,и книзу jdt нее — 2—3смв пределах здоровых тканей желудка.

Распространение опухоли на соседние органы ~ характерная особенность опухолей, растущих путем инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка распространяется на печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку. При этом возможность радикальной операции нс исключается, если опухолевый участок пораженного органа может быть удален в пределах здоровых тканей.

Наиболее частым путем распространения опухолей являетсяметастазирование через лимфатические пути.Желудок снабжен богатой сетью лимфатических сосудов, отсюда, по мнению одних авторов, —четыре, а других —пять дренажных магистралей транспортируют лимфу в регионар-ные лимфатические узлы, расположенные близ

Одним из самых ответственныхмоментон хирургического вмешательства (лапаротомия) является правильная оценка оперативной «обстановки».К ходе ее необходимо разработать план операции. Первый вопрос при этом возможна ли радикальная операция, т. е. удаление блоком (вместе) первичной опухоли, видимых метастазов и всей ее лимфатической системы. Решить этот вопрос совсем непросто. Не раз случается, что уже в самый разгар операции определяют, что, например, один из лимфатических узлов неразрывно связан с неудалимым образованием, т. е. радикальная операция невозможна и можно было бы заведомо ограничиться паллиативным вмешательством(резецируемая, но инкурабильная опухоль).

Если возможность радикальной операции исключена, следует решить вопрос о том, можно ли облегчить состояние больного каким-либо паллиативным вмешательством. Наилучшим методом паллиативного вмешательства являетсяпаллиативная резекция,благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся лимфатические узлы и небольшие метастазы в печени, могут быть достигнуты удивительно хорошие результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной, нужно постараться улучшить состояние больного иными паллиативными вмешательствами (например, гастро-энтероанастомоз, при опухоли кардии —эзофа гоеюностомия, синтетический тубус; см. стр.208).Сейчас уже хирурги любыми путями стара ются избежать создание наружного свища.

Если мы не видим возможности и для паллиа тивной операции, то опухоль следует считать(иноперабильной.

^Многим хирургам доводилось встречаться с «выздоровевшими» больными, которым несколько лет назад был поставлен диагноз иноперабильной карциномы желудка, причем эти люди благодарили за «удачную операцию», которая на деле была не чем иным, как пробной лапаротомией. Такие ситуации можно конкретизировать, если во всех сомнительных случаях проконсультироваться во время операции с опытным хирургом и стремиться взять материал для гистологического анализа. Нет хирурга, глаза которого могли бы конкурировать с микроскопом. Как правило, наиболее частой проблемой является дифференциация злокачественной опухоли от огромной воспалительной инфильтрации «опухоли» вокруг язвы.

При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его окружения следует решить: какую часть желудка удалить, какой вид операции выполнить.

Примерно в 10%случаев рака желудкапоказана резекция 213 желудка.Эта операция может считаться радикальной только в случае, если опухоль небольшая и метастазов нет, так как удаление обширной лимфатической сети в ходе простой резекции невыполнимо.

Примерно в 60%случаев рака желудка приходится производитьсубтотальную резекцию,так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лим-