Рис. 5-156. Гастростомия по Beck— Jiantl. Из края большой кривизны желудка выкраивается трубчатый лоскут, в этот трубчатый лоскут вводится резиновая трубка (а) и пришивается к брюшной стенке (б)

на протяжении 2—3смрассекается передняя и задняя стенки желудка, этот разрез параллельно краю большой кривизны продолжают вверх(рис. 5-156(1).

Из участка края большой кривизны, имеющего хорошее кровоснабжение, выкраивается трубко-видный лоскут в полную толщу, который связан с просветом желудка. Край трубки подшивается к брюшной стенке(рис. 5-1566).Через трубку, сформированную из стенки желудка, легко ввести в желудок резиновую трубку. После удаления резиновой Трубки наполненный желудок сдавливает трубку из ткани желудка и препятствует вытеканию значительного количества желудочного содержимого.

Катетральная гастростомия по Marwedel

Для разгрузки желудка в течение короткого промежутка времени —не более одной-двух недель —проводится катетральная гастростомия. Наложение стомы и ее устранение проводится легко и быстро.

На передней стенке желудка серо-мускуляр-ный слой рассекается на протяжении 2-3см,

при этом нужно следить, чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупым путем с помощью салфетки, зажатой в инструменте, или инструмента с тупыми концами, по направлению кар-дии проводят туннель длиной в 1—2сммежду серо-мускулярным слоем и слизистой. Наверхнем конце,туннеля в мукозном слое делается небольшое отверстие, и в просвет желудка вводится катетер Neiatonили Foley.Над катетером ранее рассеченный серо-мускулярный слой сшивается узловатыми швами, только на нижнем конце туннеля оставляется такое отверстие, чтобы через него прошла трубка. Одним-единственным швом трубка прикрепляется к стенке желудка.

Трубка выводится через особое отверстие в брюшной стенке, участок желудка вокруг трубки узловатыми серозными швами прикрепляется к париетальной брюшине.

Преимуществом и в то же время недостатком данного способа является то, что если был удален катетер, то его уже больше нельзя будет ввести обратно в желудок через то же отверстие, так как оно в течение короткого времени закрывается.

Закрытие гастростомы

Если патологический процесс, по поводу которого гастростома была наложена, закончился, то и гастростомическое отверстие также можно закрыть.

Не слишком долго функционировавший свищ по Witzelили Kaderзакрывается самостоятельно, если удалить введенную через него трубку, наложить обычную защитную повязку; можно также стянуть края отверстия лейкопластырем. Если в течение 2—3недель отверстие спонтанно не закрывается, его нужно закрыть операционным путем. Гастростома по Beck— Jianu,выстланная слизистой, закрывается лишь оперативным путем.

Для оперативного закрытия гастростомы в1—2смот отверстия свища и вокруг него производят окаймляющий разрез кожи. По линии этого разреза циркулярно рассекаются все слои брюшной стенки. Нужно следить за тем, чтобы скальпель был направлен перпендикулярно кожной поверхности и в глубине не подходил слишком близко и не удалялся слишком далеко от гастростомического канала. После рассечения мускулатуры брюшной стенки кожные края по сторонам от свища и перед свищом захватывают инструментами или сшивают несколькими швами. Тем самым предупреждают попадание в операционную рану через свищевой ход содержимого желудка.

Разрезав париетальную брюшину, тупым путем разделяют рыхлые сращения между желудком и париетальной брюшиной. Переднюю стенку желудка у свищевого канала приподнимают перед брюшной стенкой.

Свищевое отверстие на желудке обводится таким же окаймляющим разрезом, как и на брюш-

Рис. 5-157. Закрытие гастростомы. Окаймляющий разрез вокруг гастростомы (а) и закрытие гастростомического отверстия двухрядным швом (б)

ной стенке(рис. 5-1570).Разрез производится на здоровой стенке желудка, где нет рубцовой ткани. Отверстие в желудке после удаления сви-_ щевого хода и окружающей его рубцовой ткани' ушивается послойно двухрядным швом так же, как и гастротомическая рана(рис. 5-1576).Рана брюшной стенки послойно зашивается наглухо.

Перфорация желудка

Перфорация желудка в брюшную полость в большинстве случаев происходит при пепти-ческих язвах, значительно реже она отмечается при карциноматозных язвах и инородных телах. При перфорации желудка необходима экстренная операция. Нужно немедленно устранить сообщение между просветом желудка (двенадцатиперстной кишки) с брюшной полостью.

В последние годы значительно изменилось наше представление о том, какими путями может быть достигнута эта цель. Раньше хирурги могли выбирать только между ушиванием отверстия

и первичной резекцией желудка(С. С. Юдин). Теперь же все чаще и чаще производят вагото-мию с дренированием. Согласно современному подходу к данному вопросу, при истинной (т. е. далеко от привратника) перфорации желудка (что встречается весьма редко) показаны пробная эксцизия и гистологический анализ в ходе операции для определения возможных злокачественных изменений.

Если при биопсии установлено раковое поражение, а общее состояние больного, а также и состояние желудка это позволяет, то производится первичная резекция желудка. Если же резекция по какой-либо причине невозможна, можно сделать попытку ушить отверстие. При распаде большой раковой опухоли это не удается, в таких случаях нет иного выхода, как наложить гастростому по Neumannи тем самым продлить больному жизнь.

При дуоденальной перфорации (вблизи привратника, см. стр. 433)нужно стремиться не только устранить перфорационное отверстие, но и для «окончательного» излечения язвенной болезни произвести ваготомию и дренирущую операцию или первичную резекцию желудка. Рекомендуетсяокончательное вмешательство(ваготомию или резекцию)провести спустя примерно 3 недела после закрытия перфорационного отверстияи излечения перитонита. Простое ушивание перфорационного отверстия как окончательное решение в настоящее время считается допустимым только при плохом общем состоянии и преклонном возрасте больного.

Иссечение язвы и ушивание, дренирующая операция

В случае подозрения на перфорацию желудка проводится верхняя срединная лапаротомия. При вскрытии брюшины из брюшной полости выходит воздух, а затем и содержимое желудка. В преобладающем большинстве случаев перфорационное отверстие располагается вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10мм.Прободная язва, окруженная кольцом плотной хрупкой ткани, иссекается, расширенное таким образом отверстие ушивается несколькими узловатыми швами по поперечной оси желудка, как при пластике привратника(рис. 5-158).

Простое поперечное ушивание перфорационного отверстия применяется Только в тех случаях, если произвести иссечение затруднено из-за различных технических причин. Согласно правилам брюшной хирургии, этот первый ряд швов должен быть покрыт вторым рядом серо-серозных швов. Однако из-за плотности стенки желудка в области перфорации это обычно невозможно. Закрытие отверстия будет надежным, если угол большого сальника поместить между нитями завязанных швов и снова перевязать эти нити