Рис.5-200.Резекцияжслудкапоспособу Billroth II, (XIII). Рассечение желудка между двумя рядами скрепок, наложенных с помощью сшивающего аппарата Petz

Рис. S-201. Резекция желудка по способу Billroth II, (XIV). Угол по малой кривизне желудка погружается, непрерывный серо-серозный шов продолжается дальше

ется в наших руках. Этот препарат подлежит гистологическому исследованию.

Если аппарат Petzхорошо работает, верхняя культя желудка обычно не кровоточит. Если все-таки начинается кровотечение, кровотонащий сосуд после наложения на него зажима перевязывается.

Ряд металлических скрепок, выполняющих роль прошивного шва, погружается непрерывным серо-серозными швом(рис. 5-201).Наложение швов прекращают за 3— 4смдо большой кривизны, нити завязываются между собой. Двойной конец нити отрезают, а одиночный захватывают инструментом, чтобы с его помощью можно было удержать и свободно в дальнейшем передвигать желудок. На двух третях линии разреза со стороны малой кривизны желудка при прокси-мальной его резекции скрепки не видны, а на одной трети со стороны большой кривизны они различимы.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта

Восстановление сообщения между желудком и кишечником при операции по способу Billroth^\ осуществляется путем наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой. Этот анатомоз может быть наложен различными способами. В Венгрии наиболее распространен метод Hofmeister— Finsterer (gastroenteroanastomosis retrocolica oralis partialis inferior,рис. 5-202a).В Советском Союзе также распространена эта методика. Сейчас все чаще применяют тот его вариант, когда анастомоз накладывают не по способу retrocolica, япо способу antecolicaи без анастомоза по Braun (Ungeheuer,

Рис. 5-202. Резекция желудка по способу Billroth II, (XV). a) Oastroenteroanastomosis retrocolica oraUs partialis inferior, 6) gastroenteroanastomosis antecolica oralis partiaHs inferior, в) gastroenteroanastomogis retrocolica oralls totalis

puc. 5-2026).Способ Pilya— Reichelв последнее время применяется очень немногими (gastroenteroanastomosis retrocolica oralis totalis)и имеет только историческое значение(рис. 5-202в). K.limk6 разработал метод проведения gastroenteroanastomosis retrocolica oralis totalis plicata;при такой операции желудок анастомозируют с тощей кишкой по всей длине линии резекции. Сейчас и этот метод не применяется. Ниже мы подробно излагаем лишь первый из названных методов, на основании которого легко выполнить и все остальные.

Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенад-цатиперстно-тонкокишечный изгиб. В случаях сращений или неуверенности в правильном ориентировании можно, исходя из знаний анатомии, вспомнить, что справа от изгиба сверху вниз перед последним отделом двенадцатиперстной кишки проходит верхняя брыжеечная артерия, а слева от изгиба — связка Трейца и позади нее снизу вверх — нижняя брыжеечная вена (см. рис. 5-435). Для наложения анастомоза отыски-вается'первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии (Sin).

На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в передне-заднем направлении накладывается отверстие длиной в 6—8см,через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки.

Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощей

кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость.

Однако пришивание задней стенки отверстия в брыжейке поперечноободочной кишки к задней стенке желудка после наложения гастроэнтеро-анастомоза представляет иногда определенные трудности. Поэтому рекомендуется еще до наложения анастомозазаднюю частьотверстия в брыжейке (которую мы видим на этой стадии операции сверху) 4—5серозными узловатыми швами прикрепитьк задней стенкекульти желудка. Линия шва на желудке должна проходить на 3—4см выше ряда металлических скрепок близ большой кривизны и параллельно ему. по задней стенке культи(рис. 5-203).

Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis inferior.Это сложное название означает, что с нижним участком желудка в изо-перистальтическом направлении будет соединена петля тощей кишки, протянутая через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки.

Опыт многих десятилетий показывает, что анастомоз обычно лучше функционирует, если накладываетсяна короткой петле тощей кишки,т. е. если он располагается не более чем в 6—8смот двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Чрезмерно же короткой петля кишки также не должна быть, так как это может привести к изгибу при-водящей'петли, тогда как слишком длинная петля кишки ведет к образованию обратного тока кишечного содержимого, которое будет попадать не в отводящую, а в приводящую петлю.

Рис. 5-203. Резекция желудка по способу Bitlroth II, (XVI). Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister—FInsterer. Задний край отверстия в брыжейке поперечноободочной кишки пришивается кзадней стенке культи желудка. Начинается наложение анастомоза

Анастомоз называется изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть —близ большой кривизны желудка. Такое определение произвольное, так как совсем не обязательно, что после поперечной резекции желудка путь пищи будет проходить от малой кривизны к большой. Изоперистальти-ческий характер анастомоза особого значения не имеет, более того, многие хирурги намеренно накладывают анастомоз в антиперистальтическом направлении, пытаясь тем самым замедлить опорожнение желудка.

Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1смвыше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3—4см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягивает их, имежду этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки.

Анастомоз обкладывают салфетками так, чтобы кишечное и желудочное содержимое при вскрытии просветов этих органов не попало бы на брюшину. Мягких кишечных и желудочных зажимов автором рекомендуется не применять, а вместо них пользоваться отсасывающей трубкой с двумя просветами. Еще до операции анестезиолог вводит больному через нос дуоденальный зонд, через который к моменту наложения анастомоза отходит желудочное содержимое.

Параллельно ряду серозных швов, примерно в0,5смот него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3—4см,сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5смот серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рас-

Рис. 5-204. Резекция желудка по способу BiUroth II, (XVI 1). Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister— Finsterer. Анастомоз пропускает один палец

Рис. 5-205. Резекция желудка по способу Billrotil II, (XVI II). Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister— Finsterer. Край брыжейки поперечноободочной кишки пришивается к передней стенке культи желудка

Рис. 5-206. Ступенчатая резекция желудка, 1. Линия резекции намечается тремя зажимами Payr

Рис. 5-207. Ступенчатая резекция желудка, II. Образование анастомоза с концом трубки желудка по способу Billroth II

Нижний конец сформированной из желудка трубки открыт, что дает возможность наложения анастомозов как по способу Billroth 1,так и Bill-roth II.Определенные трудности представляет то обстоятельство, что стенка желудка вдоль вновь сформированной малой кривизны оказывается по-