Рис. 5-160. Превращение перфорационного отверстия желудка (опухолевой этиологии) в гастростому по Neumann

В перфорационное отверстие проводится трубка, вокруг отверстия накладывается 3—4 полоски марли, чтобы они полностью охватывали катетер. Трубку и полоски марли протягивают через отверстие в прилегающей брюшной стенке и затем закрывают лапаротомическое отверстие. Такое гастростомическое отверстие больше затем уже не закрывается, но с его помощью можно продлить больному жизнь.

Иногда перфорационное отверстие располагается атипично и его трудно обнаружить. Поэтому, если больного оперируют по поводу подозрения на перфорацию желудка, должна быть произведена тщательная ревизия передней и задней стенок желудка, от кардии до привратника. Если на передней стенке не удается найти перфорационное отверстие, то пересекают между лигатурами на протяжении 8—10 см желудочно-поперечноободочную связку (lig. gastrocolicum), тем самым, вскрывая сумку сальника, получают возможность для свободного осмотра задней стенки желудка. Иногда маленькое перфорационное отверстие обнаруживается высоко, близ кардии на задней стенке, у малой кривизны.

Здоровая стенка желудка может быть повреждена и даже перфорирована при гастроско-пии. Место перфорации обычно находится на задней стенке, высоко подкардией. Перфорационное отверстие иногда обнаруживается после длительных поисков, его часто совсем нелегко ушить. При необходимости отверстие на задней стенке желудка может быть ушито через отверстие, сделанное на его передней стенке.

Следует учитывать и то обстоятельство, что может бытьне одно, а два перфорационных от-

верстия.Поэтому после закрытия отверстия, о0-наруженного на типичном для перфорации месте, нужно произвести ревизию всей поверхности желудка, а с другой стороны —сжимая руками, понаблюдать, не выходит ли где-нибудь из желудка воздух или содержимое желудка в брюшную полость.

Перфорация желудка в результате ожога кислотой или щелочью бывает обычно настолько тяжелой и стенка желудка настолько разрушается и некротизируется, что никакие швы на желудок наложить невозможно, жизнь больному можно спасти только тотальной гастрэктомией.

В связи с перфорацией желудка возникает и еще однапроблема.Бывает, что перфорация желудка не диагностируется, а предполагается острый аппендицит. Лапаротомия производится в нижнем правом квадранте живота. Только при вскрытии брюшной полости выясняется, что червеобразный отросток не изменен, а в брюшную полость из верхних ее отделов поступает содержимое желудка. В таком случае хирург оказывается перед проблемой, как произвести необходимое вмешательство. Продлить ли уже произведенный разрез кверху или, закрыв его, сделать новый? Правильнее закрыть лапаротомическое отверстие в нижнем правом квадранте живота и произвести вмешательство на желудке из верхней срединной лапаротомии. Однако не исключается и возможность продления до подреберья нижнего трансректального разреза.

В устной информации и в письменном документе при выписке больному должно быть ясно сказано, чтоаппендэктомии не проводилось.

Гастроэнтероанастомозы

Гастроэнтероанастомоз —сообщение между желудком и кишечником, образованное оперативным путем. Как правило, образуютгастроею-ностому.Сообщение между желудком и кишечником, возникшее в результате патологического процесса, называют свищом (например, желу-дочно-поперечноободочный свищ, свищ между желудком, тощей кишкой и поперечноободоч-ной кишкой — fistula gastrojejunocolica).Показания к наложению гастроэнтероанастомоза в настоящее время очень сузились. Как самостоятельная операция наложение гастроэнтероанастомоза производится очень редко, в случаях ино-перабильной карциномы в области привратника желудка. Наряду с этим, наложение гастроэнтероанастомоза широко применяется при резекции желудка для восстановления сообщения между желудком и кишечником.

Желудок располагается над брыжейкой по-перечноободочной кишки, а тощая кишка —под ней(рис. 5-161).Эти два органа могут быть соединены друг с другом в том случае, если:

— на брыжейке поперечноободочной кишки будет сделано отверстие и через него тощая киш-

Рис. 5-161. Желудок располагается в брюшной полости над брыжейкой поперечноободочной кишки, в то время как тощая кишка — под этой брыжейкой

ка будет подведена к желудку (gastroenteroana-stomosis retrocolica),

— тощую кишку подведут к желудку перед большим сальником и поперечноободочной кишкой (gastroenteroanastomosis antecolica).

Анастомоз может быть наложен на передней(anastomosis anterior)и на задней (anastomosis posterior)стенке желудка. В обоих случаях к желудку подводится двойная петля тощей кишки, одна из них —оральная —будет приводящей, вторая —каудальная —отводящей. Согласно этому, может быть наложено четыре способа га строэнтероа на стомозов :

Рис. 5-162. Oastroenteroanastomosis antecolica anterior

1. gastroenteroanastomosis antecolica anterior (Wolfler, 1881),(рис. 5-162)-,

2. gastroenteroanastomosis antecolica posterior (Монастырский, 1885);

3. gastroenteroanastomosis retrocolica anterior (Billroth, 1885),(-рис. 5-163)-,

4. gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (Hacker, 1885),(рис. 5-164).

На практике распространены только первый и четвертый способы, третий способ используется только в исключительных случаях. Второй способ анастомоза распространения не получил, мы его никогда не накладываем.

Особой формой гастроэнтероанастомоза является Y-анастомозпо Roux (1893);при нем имеется только отводящая петля кишки, так как к желудку подводится только одна петля тощей кишки. В принципе и этот анастомоз может иметь четыре вышеназванных варианта.

Y-образныйанастомоз по Rouxкак самостоятельная операция не производится, его используют для восстановления пищеварительного канала после резекций или повторных резекций желудка(рис. 5-165).

Gastroenteroanastomosis antecolica anterior

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия. Сальник и поперечнообо-дочная кишка оттягиваются ассистентом кверху и кпереди, благодаря чему открывается двенадца-типерстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis).Нужно убедиться в том, что именно этот участок кишки обнаружен хирургом, потому что уже случалось, что хирург принимал за первую петлю тощей кишки приросшую к этому месту нижнюю петлю подвздошной кишки. Если гастро-

Рис. 5-163. Oastroenteroanastomosis retrocolica anterior

Рис. 5-164. Oasti-oenteroanastomosis retrocolica posterior Рис. 5-165. Y-образный гастроэнтероанастомоз по Roux

энтероанастомоз накладывается на эту последнюю петлю подвздошной кишки, больной в скором времени может погибнуть.

Если нет сращений, то первую петлю тощей кишки легко распознать по тому, как она появляется из забрюшинного пространства. Возможные сращения разделяются ножницами лишь настолько, чтобы отдельные кишечные петли приняли свое первоначальное положение. Верным признаком того, что перед нами двенадцатиперстно-то-щекишечный изгиб, является то, что вправо от него (к правой стороне тела больного) проходит перед последним отделом двенадцатиперстной кишки, вертикально—верхняя брыжеечная артерия и вправо от нее —одноименная вена. Слева от изгиба, за задней париетальной брюшиной проходит снизу вверх нижняя брыжеечная вена. Следовательно, этот изгиб располагается между нижней брыжеечной веной (слева от изгиба) и верхней брыжеечной артерией (справа от изгиба).

Петля тощей кишки берется в 20—25смот двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и поднимается впереди от сальника и поперечноободоч-ной кишки в верхний отдел брюшной полости, где помещается рядом с желудком.

Место для наложения анатомоза выбирается далеко от привратника, чтобы в случае опухоли в области привратника сужение анастомоза происходило как можно позднее. Место для анастомоза выбирается на бессосудистом участке по продольной оси желудка. Принято сшивать тонкую кишку с желудком изоперистальтически, однако и антиперистальтическое расположение не сопровождается никакими последствиями.

Часть желудка, подлежащая вскрытию, поднимается и зажимается в поперечном направлении у ее основания мягким зажимом, чтобы, сильно ин-

фицированное желудочное содержимое (опухоль, анацидность) не попало на брюшину.

Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывными серо-серозными швами на протяжении примерно 10см.На расстоянии около полусантиметра от ряда швов на желудке на протяженииб—8>см рассекается серо-мускулярный слой. На сосуды, проходящие в субмукозном слое, накладываются москитные зажимы, после чего они по линии разреза перевязываются. Затем рассекается слизистая. Просвет кишки вскрывается на такую же длину. В случае опухоли из стенки желудка выкраивается овальный лоскут, чтобы на гипертрофически уплотненной стенке образовалась щель, которую длительное время не сможет закрыть растущая опухоль.

После рассечения слизистой желудка и кишки отсасывается содержимое этих органов и их внутренняя поверхность вытирается салфетками. Накладывается непрерывный прошивной ряд кетгу-товых швов, затем передний непрерывный ряд кет-гутовых швов и, наконец, передним непрерывным серо-серозным швом завершается наложение анастомоза.

После наложения анастомоза по данному способу содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок, кишечное отделяемое) должно сначала по приводящей петле кишки попасть от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба к месту анастомоза, а уже потом по отводящей петле —в нижний отдел кишечника. Чтобы содержимому кишки не нужно было преодолевать такой обходной путь, обычно между нижележащими частями приводящей и отводящей петель тощей кишки накладывается анастомоз по Braun,илиеюно-еюнальный анастомоз (рис. 5-166).

Рис. 5-166. Gastroenteroanastomosis antecolica anterior. Законченный анастомоз. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывается межкишечный анастомоз по Braun

При гастроэнтероанастомозе, наложенном не при резекции желудка, а в особенности при обычной гастроэнтеростоме, случается, что содержимое желудка попадает не в отводящую, а в приводящую петлю кишки и оттуда —через двенадцатиперстную кишку, если привратник еще несколько открыт, —совершает обратный путь в желудок. Возникаетпорочный круг.Короткий анастомоз между петлями тощей кишки по Braun служит для предупреждения этого осложнения.

Однако многие авторы, в том числе и автор этой главы, не считают обязательным наложение анастомоза по Braunпри gastroenteroanastomosis antecolica anterior.После завершения наложения гастроэнтероанастомоза брюшная полость послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия. Большой сальник и попе-речноободочная кишка отводятся ассистентом кверху и кпереди. На нижней поверхности натянутой брыжейки поперечноободочной кишки, на ее бессосудистом участке скальпелем наносится разрез в направлении спереди назад, этот разрез затем расширяется тупым путем двумя пальцами до 10см.

Левой рукой желудок отодвигается книзу. После этого в отверстии брыжейки поперечноободочной кишки появляется задняя поверхность же-

лудка. Желудок отводится книзу. Рядим с ним помещается первая после двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба петля тощей кишки. С этой петлей будет образован анастомоз на н. т. короткой петле. Линия анастомоза может быть выбрана на участке желудка между большой и малой кривизной как по его продольной оси, так и по поперечной.

Как правило, анастомоз накладывается в изопе-ристальтическом направлении, но может быть без неблагоприятных последствий наложен и антиперистальтически. Если анастомоз наложен по поперечнику желудка, то он изоперистальтичен, если приводящая петля обращена к малой кривизне, а отводящая к большой кривизне желудка, то анастомоз наложен антиперистальтично. Четыре ряда швов накладываются, как и при предыдущем варианте анастомоза.

После наложения последнего ряда серо-серозных швов края разреза на брыжейке поперечно-ободочной кишки несколькими серозными швами прикрепляют к задней стенке желудка, чтобы через это отверстие не могла проскользнуть и ущемиться петля тощей кишки (рис. 5-167).

Брюшная полость закрывается послойно, наглухо, дренажная трубка в брюшную полость не вводится.

При иноперабильной карциноме привратники желудка из двух вариантов применяемых анастомозов рекомендуется gastroenteroanastomosis antecolica anterior санастомозом по Braunили без него. Дело в том, что раковая опухоль часто распространяется и на брыжейку поперечноободочной кишки и может полностью закрыть gastroenteroanastomosis retrocolica posterior.От наложения

Рис. 5-167. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior под высоко поднятой поперечноободочной кишкой