Рис. 5-210. Расширенная субтотальная резекция желудка, III. Наложение гастроэнтероанастомоза, сшивание брыжейки поперечноободочной кишки и еюпостомия на катетере

Часто препаровку приходится продолжить еще дальше по направлению к кардии. Паракардиаль-ные лимфатические узлы отделяются от сохраняющейся части желудка по малой кривизне так, чтобы мышечный слой желудка стал здесь совсем оголенным.

На этой стадии операции необходимо решить вопрос о том, будет ли удаляться селезенка — и, возможно, также и хвост поджелудочной железы — или нет.

Если будет решено произвести их удаление, то селезенку следует отделить от задней брюшной стенки и поднять из ее ложа, перевязать и пересечь ее сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке (см. стр. 679). Оставив селезенку на большой кривизне желудка, позднее удаление ее произведут вместе с удаляемой частью желудка. Если же селезенка сохраняется, то ветви коротких желудочных артерий, проходящие в желудочно-селезеночной связке, щадятся или рассекаются в зависимости от того, какой величины участок желудка его стороны большой кривизны собираются удалить.

Культю желудка питают следующие сосуды. Кардиальную часть — отходящая от грудной аорты нисходящая ветвь нижней артерии пище-

вода, дно желудка —несколько коротких желудочных артерий со стороны края большой кривизны, которые достигают желудка, проходя в диафрагмально-желудочной и —если селезенка не удалена —желудочно-селезеночной связках.

В ходе резекции должно быть установлено,удовлетворительно ли кровоснабжение желудочной культи.Если при отсечении резецируемой части желудка по линии разреза возникает сильное кровотечение, то остающаяся часть дна желудка хорошо кровоснабжается, жизнеспособна. Если же культя не кровоточит, то от субтотальной резекции приходится отказаться и произвести тотальную гастрэктомию.

После широкой мобилизации желудка и после резекцииединым блокомостается иссечь верхнюю часть желудка и наложить анастомоз. На брыжейке поперечноободочной кишки накладывается отверстие, через которое к желудку проводят первую петлю тощей кишки. С остающимся небольшим участком желудка накладывают или Y-об-разный анастомоз по Roux содной петлей или же анастомоз no P6lya— Reichelс двумя кишечными петлями между всем просветом культи желудка и подтянутой к нему петлей тощей кишки. Примерно на 1смкверху от планируемой линии рассечения дна желудка по всей ширине желудка накладывается ряд узловатых серо-серозных швов. Лишь после этого рассекают желудок по прокси-мальной линии резекции, так как теперь маленькая культя уже не может ускользнуть обратно в глубину.

После отсечения желудка и его проксимальной части оказывается удаленной значительная его часть — 4/5 всего объема — вместе с относящейся к ней лимфатической сетью.

Подтянутая петля тощей кишки по длине, соответствующей ширине желудка, вскрывается и накладывается двухрядный анастомоз с желудком. Разгрузка этого анастомоза может быть произведена путем энтеростомии с катетером на ди-стальном участке петли Roux.Через несколько дней через этот катетер может быть начато энте-ральное питание. При двойной петле отверстие для катетера выполняется на отводящей ветви.

Между двумя петлями высоко подтянутой тощей кишки большинство хирургов накладывает анастомоз по Braun, чтобы облегчить свободный отток содержимого двенадцатиперстной кишки, хотя, согласно Uebermuth и при анастомозе по Braun в желудок все-таки попадает желчь и сок поджелудочной железы. Край отверстия на брыжейке поперечноободочной кишки фиксируется не к малой культе желудка, а к петле тощей кишки (рис. 5-210).

Тотальная гастрэктомия

Первая успешная тотальная гастрэктомия была произведена в Цюрихе в 1897году Schlatterпо поводу распространенного рака желудка. До конца 1930-х годов операция проводилась только из

Рис. 5-211. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, 1. Рассечение двенадцатиперстной кишки и малого сальника

Рис. 5-212. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, II. Резекция блоком желудка, селезенки и лимфатической сети

дельно друг от друга и так, чтобы окружающие их лимфатические узлы оставались на желудке.

Если рассекается также и печеночно-пищеводная связка, то желудок остается фиксированным только с пищеводом и со стороны большой кривизны, связанной с селезенкой. Нижний полюс селезенки между лигатурами отделяется от селезеночного изгиба толстой кишки, затем селезенка подтягивается из глубины, складка брюшины по-