Рис. 5-175. Резекция желудка по Billroth 1 (и) и по способу Billroth II (б)

Spathуказывает, что описано 14видов модификации операции по способу Billroth 1и 22по способу Billroth II,однако на практике существует значительно большее число модификаций этих вмешательств. Известный русский хирург С. С.Юдинговорил: «Каждый зрелый хирург склонен вносить в любую операцию свою модификацию». Описание всех этих модификаций мы считаем излишним, это только запутало бы читателя. Каждый хирург применяет всего несколько типов операций, с помощью которых можно решить самые различные проблемы. Ниже мы ознакомим с теми способами вмешательств, которые наиболее распространены в Венгрии.

Резекция желудка по способу Blllrofh 1

После резекции желудка по способу Billroth 1 пища из (уменьшенного в объеме) желудка точно так же попадает в двенадцатиперстную кишку, как и раньше. Анатомические соотношения после резекции такого типа ближе к нормальным, чем после резекции по способу Billroth II.

То же самое можно сказать и относительно фи-зиологичности вмешательства, так как после операции по способу Billroth \попадающая в двенадцатиперстную кишку пища вызывает выделение гормонообразного вещества —энтерогастри-на (бульбогастрина, полипептида желудочного ингибитора), который, попадая в кровоток, тормозит деятельность желез дна желудка и снижает опасность возникновения новых пептических язв. В результате операции по способу Billroth 11производство энтерогастрина исключается. Показано, что после операции по способу Billroth 1меньше страдает и функция печени (Lazar),дисфункция желчных путей и холелитиаз возникают реже(Viczian, OombkotO),чем при вмешательстве по способу Billroth II.

Все вышеприведенные данные служат основой нескончаемых споров между сторонниками того или другого из названных способов вмешательства, решить которые в пользу той или другой стороны почти невозможно. Фактом остается то, что прежде больше хирургов оперировало по способу Billroth II,сейчас во всем мире отдается предпочтение операции по способу Billroth 1.Раньше считали, чтонедостатком вмешательства по способу Billroth 1при язве желудкаявляется то обстоятельство, что наложить надежный анастомоз на рубцово измененную, сморщенную двенадцатиперстную кишку не всегда удается. При современной операционной технике это бывает лишь r исключительных случаях.Далее, раньше считали, чтонедостаткомметода Billroth 1при карциноме является невозможность сшивания далеко отстоящих друг от друга двух культей после расширенной резекции без натяжения. Это утверждение легко опровергнуть, так как благодаря мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocherподковообразная петля кишки становится хорошо подвижной.

Операция по способу Billroth 1может быть выполнена несколькими путами. Чаще всего прибегаютк нижней оральной частичной гастродуоде-ностомии по способу «конец в конец))(см. рис.5-187,стр. 448).Ниже мы и описываем этот способ вмешательства.

Скелетирование желудка

Скелетирование желудка начинают по ходу малой его кривизны,на средней части желудочно-ободочной связки. На участке, лишенном сосудов, ножницами делают отверстие, в направлении селезенки на связку накладывается по два сосудистых зажима, между которыми она и рассекается.

Рис. 5-176. Резекция желудка по способу Billroth 1, (1). Скелетирование желудка и пересечение желудочно-ободочной связки

Поскольку от желудочно-сальниковой связки к желудку отходит большее число сосудов, чем в сторону большого сальника, целесообразнее накладывать зажимы между артерией и поперечно-ободочной кишкой(рис. 5-176).Пережатые сосуды перевязываются; продвигаясь влево, мы перерезаем короткие артерии желудка. Эти сосуды рекомендуется прошить. Короткие сосуды в воротах селезенки фиксированы, и позднее, когда мы оттянем желудок из-под левого подреберья, лигатуры могут легко соскользнуть.

Желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки пересекаются слева на такой высоте, чтобы оказались освобожденными 2/3—3/4желудка. Как правило, рассекаются одна-три коротких желудочных артерии. Ориентироваться надо следующим образом: скелетизация вдоль большой кривизны желудка влево производится до тех пор, пока сосуды не начнут попадаться все реже.

Достаточно продвинувшись влево, следует продолжить перевязку и рассечение сосудов желудочно-ободочной связки вправо, в сторону привратника желудка. Достигнув привратника, продолжают скелетирование рассечением двенадца-типерстно-ободочной связки. Начальный участок двенадцатиперстной кишки кровоснабжается тесно проходящими ветвями короткой поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, их нужно обязательно щадить, чтобы не нарушить кровоснабжения кишки.

При скелетировании желудка по большой кривизне необходимо обращать внимание на следующее:

— поскольку сосуды зажимаются вблизи от по-перечноободочной кишки, нужно следить, чтобы в нижний зажим не попал угол этой кишки, так как его перевязка приведет к омертвлению всей кишечной стенки;

-из-за сращений, сопровождающих язву, может случиться, что дорзальная поверхность желудочно-ободочной связки окажется сращенной с краниальной поверхностью брыжейки попереч-ноободочной кишки, от которой ее и при нормальных условиях отделяет только щель сумки сальника. В таком случае по ошибке может быть пережата и средняя артерия ободочной кишки. Избежать это осложнение можно, вскрыв желудочно-ободочную связку в таком месте, где сумка сальника свободна, и продвинуться в том или ином направлении только после того, как будут разделены сросшиеся желудочно-ободочная связка и брыжейка поперечноободочной кишки, что, как правило, выполняется тупым путем пальцем, и обычно не представляет трудностей;

— при скелетировании в области привратника особое внимание должно обращаться на поджелудочную железу. Щадящей техникой оперирования следует стремиться к тому, чтобы ткань поджелудочной железы не была повреждена, чтобы не было кровоизлияний в эту железу, не нарушались ее ткани.

Поджелудочная железа восприимчива даже к самым незначительным Травмам; освобождающиеся при такой травме ферменты поджелудочной железы вызывают обширный жировой некроз, растворяя кишечную стенку по ходу швов и приводя к их расхождению.

После скелетирования соответствующего отрезка большой кривизны желудка, вводя руку в сумку сальника, нужно пальцем (надавливая им кпереди) сделать отверстие на малом сальнике и ввести через него резиновую трубку-держалку.

Скелетирование малой кривизныпо направлению вверх должно быть обширным, чтобы могла быть надежно удалена вся слизистая антральной части. Скелетирование здесь начинают с перевязки и пересечения левой желудочной артерии. Артерия эта, проходя из забрюшинного пространства в желудочно-поджелудочной связке, подходит к желудку близ кардии со стороны малой кривизны. Она окружена в этом месте обильной жировой тканью и множеством лимфатических узлов, т. е. тяж, включающий в себя эту артерию, весьма мясистый.

Перевязка левой желудочной артерии производится следующим образом. Через отверстие, сделанное в малом сальнике, в сумку сальника вводится указательный палец левой руки, который продвигают вверх по малой кривизне в сторону кардии. На малой кривизне устанавливается место, где будет начинаться линия разреза, идущая косо влево вниз к верхней части скелетирован-ного участка большой кривизны. Большим и указательным пальцами левой руки мясистый тяж, в котором проходит левая желудочная артерия, оттягивается от желудочной стенки(рис.. 5-177).От левой желудочной артерии и вены к передней и задней стенкам желудка отходят ветви, отстоящие друг от друга на 1—2см.Между двумя такими ветвями параллельно краю малой кривизны

Рис. 5-177. Резекция желудка по способу Billroth 1, (II). Скелетирование желудка. Оттягивание от желудка левой желудочной артерии и вены

скальпелем на протяжении примерно 1смрассекается серозная оболочка, переходящая с сосудистого тяжа на переднюю стенку желудка. Через полученное таким образом отверстие между тяжом левой желудочной артерии и желудком вводится сосудистый зажим или зонд Payr.Продвижение инструмента направляется прощупыванием левой рукой. Проколов заднюю серозную оболочку подведенным к ней острием инструмента, тем самым отделяют край малой кривизны желудка от сосудисто-лимфатического тяжа(рис. 5-178).

На этот тяж в поперечном направлении накладываются сосудистые зажимы, между которыми он и рассекается. Периферическую культю достаточно лишь перевязать, центральную же культю рекомендуется прошить или —еще лучше —перевязать и прошить. Сосудистая культя располагается близко к аорте, в ней высокое кровяное давление, и в ходе операции при перистальтических движениях желудка лигатура может легко с него соскользнуть.

После рассечения сосудисто-лимфатического тяжа на малой кривизне между двумя культями остается только деваскуляризованный участок протяженностью примерно в 1см.Этот участок расширяют, чтобы получить достаточную для резекции площадь. Вводя сосудистый зажим между прошитой центральной культей левой желудочной артерии и желудком, острием этого инструмента прокалывают серозную оболочку так, чтобы первые ветви левой желудочной артерии и вены, идущиек передней стенке желудка,остались кпереди от инструмента. Этот двойной сосудистый тяж дважды перевязывается и рассекается(рис. 5-179).Точно так же поступают и с ответвлениями левой желудочной артерии и венык задней стенке желудка.После рассечения и этого тяжа, сосудисто-лимфатический тяж, включающий в себя главный ствол левой желудочной артерии (который до сих пор прикреплялся к желудку небольшими сосудистыми веточками) отходит кзади, край малой кривизны оказывается оголенным на большом протяжении.

Рис. 5-178. Резекция желудка по способу Billroth I, (III)' Скелетирование желудка. Отделение от желудка левой желудочной артерии и вены

Рис. 5-179. Резекция желудка по способу Billroth 1, (IV). Скелетирование желудка. Боковая ветвь левой желудочной артерии перерезается, края брюшины сшиваются, целостность серозной оболочки желудка восстанавливается

После отделения широкого сосудисто-лимфатического тяжа на стороне малой кривизны желудка участок длиной в 3—4сми шириной в 1—2см оказывается лишенным серозной оболочки. Обычно неповрежденный серозный покров очень тонок и, несмотря на то, что толщина его различается

является точное знание его анатомических соотношений.

Общий желчный проток расположен под передним листком брюшины справа на печеночной стороне печеночно-двенадцатиперстной связки, слева от нее проходит печеночная артерия, между и за этой артерией и общим желчным протоком тянется воротная вена. Печеночно-двенадцатиперстная связка по мере удаления от печени и приближения к верхнему краю двенадцатиперстной кишки расширяется в сагиттальном направлении. Проходящие в ней образования отдаляются от переднего листка брюшины и углубляются кзади, в направлении забрюшинного пространства, позади поджелудочной железы (рис. 5-180).

Повреждения общего желчного протока, учитывая все вышесказанное, можно избежать, если:

Рис. 5-180. Резекция желудка по способу Billroth 1, (V). Скелетирование желудка. Общий желчи, (и проток в нижней части печеночно-двенадцатиперстной связке удаляется от переднего листка брюшины

Рис. 5-181. Резекция желудка по способу Billroth 1, (VI). Скелетирование желудка. Проводя препаровку строго по верхнему краю двенадцатиперстной кишки, можно избежать повреждения общего желчного протока

Рис. 5-182. Резекция желудка по способу Billroth 1, (VII). Скелетирование желудка. Язву желудка, пенетрирующую в поджелудочную железу, отделяют от этой железы острым путем

Рис. 5-183. Резекция желудка по способу Hillrol/i 1, (V III). Мобилизация двенадцатиперстной кшнки no Kucher

часть печени удалить вместе с желудком, одним блоком.

Прирезекции антральной частискелетируется только нижняя треть желудка. Короткие желудочные артерии по большой кривизне не рассекаются. При такой «небольшой» резекции анастомоз наложить нетрудно.

При классической резекции по способу Billroth 1может возникнуть необходимость вмобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher.Для этого сверху вниз на протяжении 6—10см,отсту-пя вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1см,рассекаютзадний листок париетальной брюшины(рис. 5-183).Нужно следить за тем, чтобы не повредить проходящей за ним нижней полой вены. Между задней присте-ночной брюшиной и веной находится рыхлая сое-

Нитки первого и последнего швов не обрезаются и выполняют роль держалок, остальные срезаются.

Книзу от привратника на задней стенке двенадцатиперстной кишки рассекается серо-муску-лярный слой. Поднимая нижнюю культю желудка, мы видим слизистую двендацатиперстной кишки. На хорошо видимые сосуды, проходящие в субмукозном слое,по нижнему краю раны накладываются москитные зажимы. После этого рассекается слизистая, вскрывается через заднюю стенку просвет двенадцатиперстной кишки. Сосуды, на которые наложены зажимы, перевязываются или коагулируются.

На верхней культе желудка, на той его трети, что у большой кривизны, где остались непогруженными скрепки, циркулярно рассекается серо-мускулярный слой. На сосуды накладываются зажимы, слизистая рассекается, край желудка со скрепками удаляется, зажатые сосуды перевязываются(рис. 5-184).

Справа (с правой стороны тела больного) располагается нижняя культя желудка, вместе с ней оттягивается кверху двенадцатиперстная кишка, заднюю стенку которой мы уже вскрыли. Слева лежит верхняя, циркулярно вскрытая культя желудка, которую с помощью нитей-держалок оттягивают вниз. Отверстие на желудке должно быть примерно на 30%больше, чем просвет двенадцатиперстной кишки.

На задней стенке накладывается ряд кетгуто-вых прошивных узловатых швов. Вышеописанным способом (после рассечения серо-мускулярного слоя, накладывания зажимов на сосуды, рассечения слизистой и перевязки сосудов) рассекается и передняя стенка двенадцатиперстной кишки, после чего у нас в руках оказывается резецированная часть желудка. Прошивая изнутри кнаружи и снаружи внутрь и завязывая узлы в просвете, накладывают передний ряд кетгутовых прошив-

Рис. 5-184. Резекция желудка по способу Billroth 1, (IX). Подготовка культи желудка и двенадцатиперстной кишки к наложению анастомоза

Рис. 5-185. Резекция желудка по способу Billroth 1, (X). Внутренний ряд швов анастомоза

Рис. 5-186. Резекция желудка по способу Billroth 1, (XI). Готовый анастомоз

Рис. 5-187. Резекция желудка по способу Billroth 1,(Х11). Укрепление «коварного угла» швом в виде тройника

месте одним или двумя серо-серозными швами в виде тройника прошить 1.переднюю стенку желудка, 2.край двенадцатиперстной кишки по малой кривизне, 3.заднюю стенку желудка(рис 5-187).Анастомоз должен свободно пропускать палец.

Резекция желудка по способу Billroth И

Скелетирование желудка

Скелетирование желудка в целом выполняется так же, как и при резекции желудка по способуBillroth 1.Нужно тщательно освободить заднюю стенку начального отрезка двенадцатиперстной кишки, чтобы можно было надежно ушить культю этой кишки. В двенадцатиперстно-поджелу-дочном углу проходит поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, от которой отходят частые ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке; эти ветви тянутся рядом друг с другом. При резекции желудка по способу Billroth IIнесколько этих ветвей обычно перерезается, при этом главный ствол нужно щадить.

Проведение резекции

После скелетирования следует отсечение желудка в его верхней и нижней части. Где и в какой части сначала отсечь желудок, — определяется тем, насколько удачным оказалось скелетирование, зависящее от количества рубцовой ткани и ее распространения. Если сначала отсекается пост-пилорическая часть желудка, подняв желудок не-

Рис. 5-188. Резекция желудка по способу Billroth II, (1). Пересечение двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-189. Резекция желудка по способу Billroth II, (II). При глубокой язве мобилизация двенадцатиперстной кишки слева опасна из-за близости Фатерова соска (а), поэтому в таких случаях рекомендуется ее мобилизовать справа (6)

хирург располагает индивидуальными приемами, которые облегчают ему погружение культи. Ниже описываются наиболее распространенные

методы.

Если следовать описываемому нами ходу операции, то после всего перечисленного выше мы оказываемся на той ее стадии, когда перед нами вскрытая двенадцатиперстная кишка, и с помощью двух держалок мы в некоторых случаях можем поднять ее из глубины брюшной полости. Серо-мус-кулярный край кишки лишен слизистой. Кровоте-

Рис. 5-190. Резекция желудка по способу Billroth II, (III). Наложение серо-мускулярных узловатых швов на культю двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-191. Резекция желудка по способу Billrotli-\\, (IV), Наложение швов на культю двенадцатиперстной кишки по способу Moynihan

чения нет, если же оно отмечается, то необходим тщательный гемостаз. Серо-мускулярный слой, накладывающийся на слизистую, следует ошить серо-серозными швами.

На практике применяют или один кисетный серо-мускулярный шов, или несколько узловатых швов через серо-мускулярный слой передней и задней стенки двенадцатиперстной кишки(рис. 5-190).Можно наложить на стенку и шов поMoynihan,нс без наложения зажима Moynihan (рис. 5-191).Однако, какой бы вид швов мы ни применяли, поверх него всегда необходимо наложить второй ряд серо-серозных швов.

Если задняя стенка двенадцатиперстной кишки относительно интактна и слизистая рассечена достаточно глубоко, погружение культи двенадцатиперстной кишки будет несложным и надежным. Если же язва расположена в двенадцатиперстной кишке глубоко и пенетрирует в поджелудочную железу, то культю кишки погружают по давно описанному методу Bsteh,с тем лишь изменением, что слизистая и в этом случае рассекается глубоко и не сшивается. Некротические ткани с основания язвы на поджелудочной железе соскабливаются острой ложкой до тех пор, пока не покажется

твердая рубцовая ткань. Культя погружается путем прошивания двух или трех слоев, причем с одной стороны вкол делается в серо-мускулярный слой над слизистой передней стенки двенадцатиперстной кишки, а с другой — в рубцовое основание язвы (рис. 5-192).

При всехописанных способахпогружениякуль-ти двенадцатиперстной кишки применяются только швы по Lembert;большим преимуществом этих швов является то, что при них не возникает закрытых инфицированных полостей, как при двухрядном шве (по Albert +по Lembert),повсеместно применявшемся в течение многих десятилетий(рис. 5-193).Поскольку же от применения этого

Рис. 5-192. Резекция желудка по способу Billroth II, (V). Наложение швов на культю двенадцатиперстной кишки по способу Bsteh (а—б)

Рис. 5-193. Резекция желудка по способу Billroth II, (VI). Погружение культи двенадцатиперстной кишки. При традиционном методе возникает инфицированная полость (а), в то время как при наложении двух серо-серозных швов такой полости не возникает (б)

Рис. 5-194. Резекция желудка по способу Biltrotit II, (VII). Наложение непрерывного кетгутового шва на культю двенадцатиперстной кишки (а—б)

Рис. 5-195. Резекция желудка по способу Billroth II, (VIII). Погружение культи двенадцатиперстной кишки серо-серозным кисетным швом (а-б)

ти КИШКИ, нужно вводить в брюшную полость дренажную трубку близ культи. Под действием раздражения, оказанного инородным материалом, окружающие трубку органы слипаются^ и даже если возникнет свищ двенадцатиперстной кишки,

Рис. 5-196. Резекция желудка по способу Billroth II, (IX). Погружение культи двенадцатиперстной кишки по Nissen (а-е: различные стадии наложения швов)

диффузный перитонит не разовьется. Дренажная Трубка оставляется обычно на 5—7дней, если в этот период культя двенадцатиперстной кишки не открывается, то можно надеяться, что позже этого также не произойдет.

Опытному хирургу гораздо чаще удается надежно погрузить культю двенадцатиперстной кишки, и все-таки именно опытные хирурги чаще оставляют в брюшной полости дренажную трубку, поскольку им пришлось быть свидетелями многих неожиданных осложнений (Uebermuth).

Небезынтересно заметить, что даже такой опытный хирург, располагающий многодесятилетней практикой, как Nissen,после резекции желудкаво всех без исключения случаяхвводит близ культи двенадцатиперстной кишки дренажную трубку.

Известный советский хирург С. С.Юдиндля надежного погружения культи двенадцатиперстной кишки при язвах предложил оригинальный метод вворачивания трубки, сформированной из стенок этой кишки, внутрь просвета кишки. Этот метод получил название «улитки».А. А. Русаковнакладывает на углы пересеченной двенадцатиперстной кишки полукисетные швы.

Кроме описанных способов погружения культи двенадцатиперстной кишки, существует еще и много других вариантов. Поскольку способNissenпригоден даже в самых сложных случаях,мыпознакомим с ним читателей.

После скелетирования желудка на уровне язвы рассекается двенадцатиперстная кишка. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки трехрядным швом натягивают на твердое рубцовое основание язвы(рис. 5-196):первый ряд швов накладывается между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и правым краем основания язвы, вторым рядом швов сшивается серо-муску-лярный слой двенадцатиперстной кишки и левый край основания язвы, третьим рядом швов —се-ро-мускулярный слой двенадцатиперстной кишки и задний лисок париетальной брюшины, покрывающей поджелудочную железу.

В некоторых случаях после рассечения двенадцатиперстной кишки хорошо видно, что Фате-ров сосок отстоит от края задней стенки кишки всего на 1—2мм.Натягивание передней стенки на основание язвы и, главным образом, отек вокруг швов могут на некоторое время в таких случаях вызвать закрытие соска. Чтобы предотвратить это осложнение, со стороны просвета двенадцатиперстной кишки через Фатеров сосок вводится трубка в общий желчный проток. Ее дистальный конец выводится через небольшое отверстие, сделанное на нисходящей части двенадцатиперстной кишки, проводится через канал Witzelи брюшную стенку(рис. 5-197).Такой дренаж общего желчного протока по Voelckerоставляется на 3 4недели, чтобы в течение всего периода заживления Фатеров сосок оставался открытым (Loblovics).

Если ни один из описанных способов не дает возможности надежно погрузить культю две-

Ряс. 5-197. Резекция желудка по способу Billroth II, (X). Дренаж Voelcker сохраняет желчный проток открытым

надцатиперстпой кишки, то в качестве uttimum refllgiumможно прибегнуть к следующему.

В открытый просвет двенадцатиперстной кишки вводится одна двухпросветная или две простых дренажных трубки, которые укрепляют с помощью кислотного шва. Второй конец дренажной трубки выводят через брюшную стенку и присоединяют к постоянному отсосу. (Одна из трубок проводит внутрь воздух, благодаря чему вторая, отсасывающая, трубка не затягивается слизистой.) Таким образом, искусственно создается дуоденальный свищ, который в результате слипания тканей вокруг трубки предохраняет от развития разлитого перитонита. Через 8—10дней трубка несколько подтягивается, но отсасывание не прекращают. В течение последующих 1—2недель дуоденальный свищ обычно спонтанно закрывается. Если же это не происходит, то поступают, как описано на стр. 467.

Этот метод —дуоденостомия на катетереимеет и более современные варианты. Согласно одному из них, отверстие в двенадцатиперстной кишке, насколько возможно, ушивается. На 2—3смниже этого места черезотдельное маленькое отверстиев передней стенке подковообразного изгиба кишки в ее просвет вводится двухпросветная отсасывающая дренажная трубка по Marwedel (рис. 5-198).Еще более современным является такой способ, при котором после резекции же-

Рис. 5-198. Резекция желудка по способу Billroth II, (XI). Дуоденостомия с помощью двухпросветной резиновой трубки для разгрузки швов культи двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-199. Резекция желудка по способу Billroth II, (XII). Еюностомия с катетером, отсасывающий дренаж культи двенадцатиперстной кишки с помощью двухпросветной трубки